Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

PREVENCIÓN

Como se ha expresado en las líneas anteriores el AIT es una situación de riesgo para presentar un ACV por lo que elaborar una estrategia de prevención es el aspecto más importante en el cuidado de estos pacientes. El tratamiento preventivo debe individualizarse para cada caso y dependerá del mecanismo patogénico causal.

Estenosis carotídea y endarterectomía

Cuando un AIT se asocia a una estenosis carotídea ipsilateral del 70 a 99% de su luz debería ser sometido a una endarterectomía carotídea (ECA) para disminuir el riesgo de ACV.

Dos estudios importantes, el European Carotid Surgery Trial y el North

American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial demostraron una reducción del riesgo absoluto de ACV de 10 a 15%. Este beneficio es mayor cuando la ECA es realizada dentro de los 15 días del evento centinela, donde la reducción del riesgo absoluto de ACV a 5 años es de 30,2%; y disminuye a 17,6% entre las 2 a 4 semanas, y a 11,4% si se realiza 4 a 12 semanas después.

En pacientes sintomáticos con estenosis de 50 a 69% el beneficio de la ECA es menor y su indicación debe individualizarse para cada caso. Los factores que parecen inclinar la relación riesgo beneficio a favor de la ECA serían: grados más severos de estenosis, edad > a 75 años, sexo masculino, AIT reciente y síntomas hemisféricos.

El manejo de pacientes asintomáticos con estenosis carotídea significativa es otra área de controversia ya que algunos estudios muestran una tendencia al beneficio en los sometidos a ECA, sin embargo al grupo comparativo que recibía tratamiento médico se le administraba un tratamiento de menor eficacia que los utilizados actualmente. Nuevamente, la decisión deberá realizarse para cada caso según la expectativa de vida del individuo, comorbilidades y la experiencia de cada centro.

La angioplastia carotídea y la colocación de stents surge como una nueva opción para la que todavía no existe gran experiencia. Por el momento la ECA se prefiere sobre la angioplastia, a menos que esta esté contraindicada.

Fibrilación auricular

Los que tuvieron un AIT y que presentan fibrilación auricular (crónica o paroxística) deben recibir tratamiento anticoagulante para prevenir recurrencias y disminuir el riesgo de ACV. La reducción del riesgo relativo es de un 68% cuando se lo compara con placebo. La intensidad de la anticoagulación (acenocumarol o warfarina) debe alcanzar un RIN de entre 2 y 3.

Los anticoagulantes son claramente superiores a los agentes antiplaquetarios. Un meta-análisis de 12 trials, que incluye casi 13000 pacientes encontró que la warfarina se asociaba con una reducción del riesgo relativo del 39% con respecto a los antiagregantes y solo un pequeño aumento en el riesgo de sangrados. El estudio Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE) donde se randomizaron 6706 pacientes para comparar warfarina con la terapia dual aspirina/clopidogrel mostró un riesgo anual de eventos vasculares de 3,9% Vs 5,6% a favor del beneficio con anticoagulantes.

El dabigatran, un inhibidor directo de la trombina, ha mostrado una eficacia preventiva similar a los anticoagulantes tradicionales.

Una cuestión sobre la que no existe evidencia disponible se refiere al momento óptimo para iniciar el tratamiento anticoagulante. Debido al mayor riesgo de transformación hemorrágica de un infarto cerebral, en especial cuando este es de gran tamaño, el enfoque tradicional propone demorar el inicio de los anticoagulantes por 14 días. Dado de que luego de los AIT puede no producirse infarto o que este suele ser más pequeño es posible iniciar el tratamiento en etapas más tempranas.

Los anticoagulantes también se recomiendan en otras situaciones asociadas a riesgo de cardioembolias: válvulas cardíacas mecánicas, insuficiencia cardíaca con baja fracción de eyección, trombos en ventrículo izquierdo.

Agentes antiplaquetarios para la prevención secundaria

Los beneficios del uso de antiagregantes para la prevención secundaria en pacientes que han padecido AIT o ACV están bien documentados. Para este fin pueden utilizarse: aspirina, clopidogrel o la combinación de aspirina/dipididamol.

Aspirina

La aspirina reduce el riesgo de recurrencia de ACV, infarto de miocardio o muerte de causa vascular en un 20% luego de un AIT. La dosis a utilizar es de 50-75 mg/día. El uso de dosis mayores (300-1500 mg/día) no se asocia a un beneficio mayor y aumenta el riesgo de sangrados.

Clopidogrel

El clopidogrel ha demostrado ser algo mejor que la aspirina según los resultados del Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) study donde se comunicó una reducción del riesgo relativo un 7,3% mayor. La dosis recomendada es de 75 mg/día.

Aspirina/dipiridamol

Esta combinación es superior a la monoterapia con aspirina. En el estudio European Stroke Prevention Study-2 (ESPS-2) donde se comparó: aspirina, dipiridamol y aspirina/dipiridamol, la terapia dual fue significativamente más eficaz que las monodrogas, con una reducción del riesgo relativo de 23% en comparación con aspirina y sin un aumento en los efectos indeseables. La dosis usual es de 25/200 mg dos veces al día.

Aspirina/clopidogrel

Esta combinación no se recomienda hasta el momento debido a que en estudios controlados y randomizados no demostró superioridad respecto a las otras drogas y si, en cambio, existiría una tendencia a un mayor número de sangrados.

Estatinas

Varios estudios habían establecido la utilidad de las estatinas para reducir el riesgo de ACV en pacientes con coronariopatías, este efecto es mayor cuanto mayor sea la reducción de LDL-colesterol. El estudio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) también pudo demostrar la utilidad de estas drogas en pacientes sin cardiopatía isquémica conocida al documentar una reducción del riesgo absoluto de ACV de un 2,2%. Las estatinas actuarían por varios mecanismos que van más allá de su capacidad para reducir el colesterol, y que incluyen: estabilización de placas ateroescleróticas, efecto antiinflamatorio y antiplaquetario, protección endotelial, etc.

Los trabajos que muestran estos beneficios suelen utilizar dosis mayores a las que comúnmente se indican en la práctica cotidiana (SPARCL: 80 mg de atorvastatina) por lo que no es seguro que el uso de dosis menores, con las que suelen alcanzarse los objetivos de reducción del LDL-colesterol, sean igual de eficaces.
Las guías AHA/AS recientemente publicadas²⁷ recomiendan una reducción del LDL-colesterol del 50% o alcanzar niveles < a 70 mg/dl para obtener el máximo beneficio.

Diabetes

La diabetes es un factor de riesgo para ACV claramente establecido. El 9,1% de los ACV recurrentes son atribuibles a diabetes. Lamentablemente a pesar de esta asociación no se ha demostrado que un tratamiento óptimo de la diabetes logre disminuir las recurrencias. Tres grandes trabajos randomizados (ACCORD, ADVANCE, Veterans Affairs Diabetes Trial Veterans Affairs Diabetes Trial) de tratamiento intensivo de la diabetes en personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular, ACV u otros factores de riesgo vascular no han podido demostrar una disminución de la mortalidad o de los eventos vasculares.

A pesar de las consideraciones precedentes debe lograrse el mejor control posible de la diabetes para cada paciente mediante dieta, ejercicios, hipoglucemiantes orales y/o insulina con el fin de disminuir las complicaciones. Debería lograrse un nivel de hemoglobina glicosilada