Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

   
 

Presentación del caso clínico

Dr. Matías Amateis
 

Paciente mujer  de  48  años que ingresa a Unidad Terapia Intensiva el 28/02/2005.

Motivo de Consulta:   

Fiebre, ictericia, mialgias

Enfermedad Actual:

Comienza hace  15 días con un cuadro caracterizado por sensación febril, escalofríos  y vómitos biliosos.

De 14 días refiere ictericia generalizada, hipocolia, orina oscuras. Además refiere mialgias generalizadas a predominio de las pantorrillas.

Por tal motivo es internada en Unidad de Terapia Intensiva de hospital Provincial  donde agrega enterorragia, presentando plaquetopenia y caída del hematocrito requiriendo transfusión de glóbulos rojos y plaquetas

Durante su internación en UTI  comienza tratamiento con ceftriaxona   y posteriormente clindamicina ( se desconoce razón de indicación),

Evoluciona desfavorablemente,, infiltrados pulmonares bilaterales con PAFI de injuria pulmonar  por lo que se lo vincula a ARM constatándose por tubo endotraqueal  abundante sangre  y por sonda naso gástrica  débito porraceo,

Progresa alteración función renal(Urea 332mg/dl y Creatinina 6,22 mg/dl) y hepática .Comienza tratamiento con dopamina por hipotensión refractaria a la expansión con cristaloides.

Presenta oliguria progresiva con medición de presión venosa central de 15 cmH2o, se indica infusión  continua de 1 gramo de fursemida  en 24 horas

Ante la falta de respuesta es derivada a este hospital para diálisis.

Antecedentes Personales

  • HTA

  • Insufiencia Renal Crónica.  

  • Medicada con enalapril 10 mg./día, atenolol 100mg./día, furosemida 40 mg./día, nifedipina 20 mg/ día, alfa metil dopa 500mg./día.

  • Foco positivo para leptospirosis. 

Examen Físico:   

Paciente bajo sedación farmacológica, ictericia generalizada en Asistencia Mecánica Respiratoria.

TA: 110/60 mmHg, Fc 80 latidos por minuto. T: 37 grados

Cabeza y Cuello: Tubo endotraqueal

Respiratorio: Hipoventilación generalizada, aislados roncus.

Abdomen: Globuloso, Blando, depresible. Hepatomegalia indolora 2cm. por debajo del reborde costal. Ruidos hidroaereos conservados.

edema de  inferiores godet ++

Laboratorio al ingreso

Hematocrito 18%  Hemoglobina 6,7 g/dl  Glóbulos blancos 46500 Fórmula ( Ns5,Nc90,E 0, B 0, L 5; M 0) Plaquetas  45000 mm3 TP 22 KPTT 43  VES 40mm

Glicemia 120 mg/dl Uremia 367 mg/dl Creatinina  7,95mg/dl Na 132 meq/ lt K 5,50meq/l

TGP 65  TGO 79 FAL 220 u/lt. GGT 98 u/lt. Bilirrubina total 46,67mg/dl directa 35,88mg/dl  CPK 1290u/lt

Estado ácido-base: (FIO2 80%) pH 7,18 ; pCo2 59,6mmHg ; pO2 91,1mmHg ;  EB -16,9; HCO3 st 11,8mmol/l ; HCO3 R 14,4 mmol/l ; % de saturación 88,9 %.

Orina completa: turbia, densidad 1015 pH: 5    cel epiteliales  leucocitos ,hematíes y cilindros hialinos regular cantidad pigmentos biliares ++ urobilina + .

Exámenes Complementarios ( realizados en Hospital Provincial):
 

Rx tórax: infiltrados bilaterales difusos

Ecografía abdominal y renal: escaso líquido libre interasas. Derrame pleural leve bilateral. Riñones con falta de diferenciación cortico medular.

Ecocardiograma bidimensional: normal FE 70%

Hemocultivos: negativos

Urocultivo: negativo

Fondo oscuro para leptospira: negativo

Laboratorio:

22/02

23/02

24/02

25/02

26/02

27/02

28/02

28/02

Hcto.(%)

38

27

22

27,4

25

21,3

18

18

Hb.(gr/dl)

13

8,9

7,6

9

8,5

7,5

6,2

6,7

GB./mm3

9600 (68Ns 27L

14100 (93Ns

11400

11900

19200

42300

48600

46500

VES   mm

55

Plaq./mm3

80000

20000

12000

29000

81000

52000

45000

Glic(mg/dl)

88

62

125

92

104

112

120

Urea(mg/dl)

125

218

   221

290

364

365

Creat.(mg/dl)

7,6

7,8

6,7

5,7

7,5

7,95

TGO (U/L)

67

118

69

68

79

TGP (U/L)

39

54

48

40

42

FAL (U/L)

399

180

243

GGT (U/L)

LDH(U/L)

311

294

Colinesterasa

2754

2600

Albúmina (gr/dl)

3,4

Prot. Tot (gr/dl)

Calcio (mg/dl)

7

9

5,8

5,9

Bilirrubina

8(D5 I3)

17d13

20d17

40d31

45d34

46d35

CPK

2300

2302

Na+(meq/L)

134

143

141

152

150

137

134

132

K+(meq/L)

4,6

    6,3

4,7

4,4

4

5,2

5,7

5,50

Fósforo(meq/L)

8,8

8,2

10

TP (seg.)

15

17

17

22

KPTT (seg.)

31

20

31

Evolución:

Persiste con oliguria; se coloca catéter femoral  y realiza  diálisis

Posteriormente presenta hipotensión refractaria a dopamina, bradicardia extrema y paro cardio respiratorio

Se inician maniobras de resucitación y la paciente fallece 6 horas posteriores al ingreso.
 

Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 26 de mayo, y estuvo a cargo del Dr. Gastón Chiganer.

El archivo de la presentación multimedia de esta discusión,  se encuentra disponible para ser descargado.

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