Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Carina Ocampo
 

Varon de 56 años.

Motivo de consulta: dolor abdominal.

Enfermedad actual: cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por episodios repetitivos de dolor abdominal, de inicio en epigastrio y con irradiación a hemiabdomen superior, de tipo cólico, especialmente luego de las comidas y ceden parcialmente con analgésicos no esteroideos.

Se acompañan de náuseas y vómitos alimenticios; y sensación febril.

Del mismo tiempo de evolución presenta hiporexia, astenia, decaimiento y pérdida de  20 kilos de peso.

Antecedentes:

Tabaquista de 20 cig/día.

Examen físico:

Impresiona crónicamente enfermo, marcadamente adelgazado.

Signos Vitales: presión arterial 120/80 mmHg;  frecuencia cardíaca 75 latidos por minuto; frecuencia respiratoria 14 ciclos por minuto; afebril.

Abdomen levemente doloroso a la palpación, no focaliza el dolor.

Laboratorio:

Fecha	04/02	17/05	20/05	02/06
Hemoglobina g/dl	15	11,4	9,6	9,5
Hematocrito %	45	35	31	29
Leucocitos /mm3	9.600	6.100
Plaquetas /mm3	493.000
Glicemia mg/dl	94		106
Uremia mg/dl	59		23
Colinesterasa UI/l	180	3.784
Tiempo de Protrombina  segundos		16		16
KPTT segundos		31		28
TGO UI/l.		15
TGP UI/l.		8
Fosfatasa alcalina UI/l		176
Natremia mEq/l	134	134	132
Potasemia mEq/l	3.3	3.5	4
Proteínas totales g/dl			5.3
Albúmina g/dl			2.7

Laboratorios de Unidad de Terapia Intensiva:

EAB	12/06	12/06	12/06
pH	7.12	6.9	7.1
pCO2	54.8	71.8	82
pO2	62	45	89
Exceso de bases	-12	-16	-15
HCO3 St.	15	11	13
HCO3 real	17	16	14
Porcentaje de saturación de oxígeno %	72.5	53	89
Hemoglobina mg/dl	11,9
Hematocrito %	33
Leucocitos /mm3	2.100
TP  segundos	14
Creatininemia mg/dl	0.24
TGO UI/l	504
CPK UI/l	80
LDH UI/l	503
Natremia mEq/l	129
Potasemia mEq/l	5.2

Estudios complementarios:

•        06/05/05 Esofagogastroduodenoscopia: En estómago se observa fundus y cuerpo de mucosa congestiva con cambios inflamatorios leves, edema en los pliegues y cambios inflamatorios.

•        09/05/05 Biopsia de estómago: Gastritis crónica con inflamación moderada y bacilos de tipo H. pylori.

•        16/05/05 T.A.C. de Abdomen y pelvis con enteroclisis: estenosis abrupta de las asas yeyunales con transición hacia asas de intestino delgado disminuidas de calibre, asociadas a la presencia de alteración de aspecto infiltrativo del mesenterio. Marcada dilatación duodenal. Imagen nodular con densidad sólida a nivel  del segmento basal posterior del lóbulo inferior del pulmón derecho, con signos de conexión pleural. Lesión osteolítica a nivel del cuerpo del pubis izquierdo con extensión a la rama ileopubiana.

•        19/05/05 Ecografia renovesicoprostática: próstata de parénquima heterogéneo aumentada de tamaño, que protruye a piso de vejiga.

•         19/05/05 Antígeno prostático específico: 0.83 ng/ml.

Evolucion:

   Durante el transcurso de su interacción el paciente permanece estable, con dolor abdominal recurrente. El día 07/06 se realiza biopsia pulmonar, presentando como complicación un neumotórax con requerimiento de tubo de drenaje pleural.

   El día  12/06 presenta disnea de reposo y dolor torácico, agrega deterioro del sensorio e hipotensión por lo que ingresa a unidad e cuidados intensivos. Se interpreta el cuadro como shock séptico, se le realizan cultivos, e inicia tratamiento con antibióticos y fármacos vasoactivos en dosis crecientes. A pesar del tratamiento continua con hipotensión refractaria y fallece.