Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Silvana Soli
 

Fecha de ingreso: 23/03/2007

Enfermedad actual:

                Paciente de 23 años de edad que consulta por cuadro de 15 días de evolución, caracterizado por dolor lumbar, de intensidad moderada, de inicio brusco, no relacionado a esfuerzos, cede con diclofenac 75 mg VO. Dicho dolor progresa y aumenta en intensidad, no respondiendo a analgésicos comunes.

                Agrega, 7 días previos al ingreso, parestesias que comienzan en miembro inferior izquierdo, siendo luego bilateral. Se acompañan de debilidad e inestabilidad en la marcha, que provocan caídas.

                24 horas previas al ingreso presenta paraplejía.

Antecedentes:

                -Absceso glúteo izquierdo, 20 días previos al ingreso, que fue drenado quirúrgicamente y tratado con penicilina benzatínica IM.

                -Erosión en codo derecho, con secreción purulenta de 1 semana de evolución.

                -Alergia a insectos (hormigas y abejas).

Examen físico:

                Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 80 latidos / minuto, T° 36 °C, FR: 16 ciclos/ minuto.

                Neurológico: Miembros superiores: sensibilidad y movilidad conservada, reflejos osteotendinosos (ROT) ++ simétricos. Miembros inferiores: paraplejía y anestesia bilateral. ROT ausentes. Reflejo plantar indiferente bilateral. Nivel sensitivo a nivel de D8 con franja hiperestesia hasta D12. Reflejos cutáneo-abdominales abolidos.

                Miembros superiores: cara dorsal de articulación del codo, área de eritema, edema y supuración purulenta escasa de 3 cms. de diámetro.

Exámenes complementarios:

                RMI columna dorsal con gadolinio (día 1): colección epidural dorsal posterior en proyección D6- D7, que impronta la médula espinal y la desplaza ocupando dos tercios del canal con refuerzo periférico.

                Ecocardiograma (día 6): normal.

                RMI columna dorsal (día 20): laminectomía desde D6 hasta D8. Tejido blando en lecho quirúrgico que refuerza con contraste. No se observan colecciones ni refuerzos epidurales.

                TAC de tórax abdomen y pelvis (día 28): mínimo derrame pleural bilateral. Imagen hipodensa que se extiende por debajo de los músculos paravertebrales y por dentro del tejido celular subcutáneo desde la 6ta. dorsal hacia el sacro, de aspecto líquido. En región glútea derecha, imagen extensa hipodensa heterogénea, con burbujas aéreas que engrosa el glúteo mayor y medio y se extiende hasta la raíz del muslo en región posterior.

                Ecografía de partes blandas (día 25): de región de escara sacra, se encuentra edema y banda anecoica líquida que la rodea. Región posterior de cicatriz quirúrgica, visualizándose a 6 mm de la piel, una colección de 10 x 3,3 mm, en tercio medio de la misma.

                Ecocardiograma (día 26): derrame pericárdico leve.

                Frotis de sangre periférica (FSP) (día 26): Hcto 28%, Leucocitos: 7.500/mm3, (PMN 64%, Metamielocitos 1%, Eosinófilos 12%, Basófilos 2%, Linfocitos 20%), con granulaciones tóxicas. Plaquetas 300.000/mm3

                FSP (día 31): Hcto 31%, Leucocitos 5.000 x mm3, (PMN 66%, Basófilos 2%, Linfocitos 12%, Monocitos 20%).

                Ecografía de región glútea y tercio superior de muslo (día 31): grosero engrosamiento del tejido celular subcutáneo, imagen heterogénea en la proximidad del plano óseo de 52 x 18 mm.

                RMI de muslos y cadera con contraste (día 36): severa celulitis y miositis afecta músculos glúteos en forma bilateral con imágenes lobuladas con realce en anillo. Colecciones subcutáneas y perifasciales, que afectan  la región externa de los tercios proximales femorales. Sin compromiso óseo ni de articulación coxofemoral.

Estudios microbiológicos:

                Hemocultivos y urocultivo (día 1): negativos.

                Cultivo de material purulento de absceso epidural: Estafilococo aureus sensible a ciprofloxacina, clindamicina, trimetoprima-sulfametoxazol, rifampicina y minociclina.

                Urocultivo (día 18): negativo.

                Hemocultivos (día 24): negativos. Urocultivo: levaduras

                Hemocultivo micológico: negativo

                Urocultivo micológico: Cándida albicans.

                Cultivo de material purulento del absceso glúteo (día 31): Enterococo, sensible a ampicilina, ampicilina/sulbactam, gentamicina. Resistente a ciprofloxacina. Enterobacter sensible a imipenem y meropenem.

                Cultivo de lavado de fascias musculares (día 36): E. coli sensible a amikacina, imipenem, meropenem. Resistente a ciprofloxacina, ceftazidima, gentamicina y piperacilina – tazobactam. Enterococus spp. Sensible  a ampicilina y gentamicina. Resistente a ciprofloxacina.

Evolución:

                El día 1 se realiza la RMI de columna dorsal con gadolinio que evidencia absceso epidural a nivel de D6- D7. Inicia tratamiento con ceftriaxona, clindamicina y dexametasona endovenosas. Se constatan registros subfebriles. A las 12 hs del diagnóstico se realiza drenaje quirúrgico por el servicio de neurocirugía. Luego de 48 hs se cambia tratamiento antibiótico a ciprofloxacina y cefalotina EV. Hemocultivos y urocultivo tomados el día 1 negativos. El día 5, en material del absceso se obtiene crecimiento de Estafilococo aureus, se cambia tratamiento antibiótico a ciprofloxacina y  clindamicina.

                El día 9 presenta episodios de diarreas acuosas, por lo que el día 11 se suspende clindamicina y se indica doxiciclina vía oral. Luego de 24 hs cede la diarrea.

                El día 15 presenta un registro febril, se observa escara sacra grado II con leve eritema periescara, secreción purulenta por el meato uretral y pústulas de 1-2 mm., generalizadas, predominan en el tronco y raíz de los miembros superiores.

                El día 18, comienza con registros febriles, se suspende dexametasona. El día 21 se agrega cefepime al plan antibiótico cubriendo infección intrahospitalaria sin foco. El día 26 se suspende ciprofloxacina y doxiciclina y se indica vancomicina EV, agregándose 24 hs después clindamicina.

                El día 31 se realiza escarectomía y drenaje del absceso glúteo por el servicio de cirugía. Comienza tratamiento con fluconazol vía oral. El día 34 se suspende cefepime e inicia imipenem. El día 36 se realiza RMI de muslo y cadera con contraste con evidencias de celulitis y fascitis. Se realiza fasciotomía bilateral de muslos y se dejan drenajes con secreción serohemática que se retiran a los 5 días.  

                Durante la internación refiere deseo miccional sin deseo catártico. Se retira sonda vesical en repetidas oportunidades y presenta episodios de retención urinaria, por lo que debe recolocarse. Actualmente se realiza sondajes intermitentes. Sin recuperación de función motora ni sensitiva. Continúa con 2 a 3 registros febriles diarios.

Estudios pendientes:

                Hemocultivos y urocultivos bacteriológicos.

                Urocultivo para micología.

                Recuento de subpoblaciones linfocitarias.

                Toillette quirúrgica de escara sacra.

                Ecocardiograma transesofágico.

Determinación

Día 1

Día 7

Día 21

Día 31

Día 41

Hematocrito (%)

41

37

33

29.4

26.4

Glóbulos Blancos (/mm3)

7800

17.800

9460

7630

13.170

En cayado (%)

0

3

Segmentados (%)

83

63

Eosinófilos (%)

0

3

Basófilos (%)

0

1

Linfocitos (%)

12

20

Monocitos (%)

8

6

Plaquetas (/mm3)

376000

173.000

136

670.000

424.000

Velocidad de eritrosedimentación      (mm / 1° hora)

50

5

86

Urea (mg/dl)

35

66

36

28

26

Creatininemia (mg/dl)

1.01

0.74

0.73

0.57

0.66

Natremia (mEq/l)

142

141

136

140

140

Potasemia (mEq/l)

4.20

4,17

3.52

4.16

3.87

ASAT (UI/ L)

106

26

54

35

64

ALAT (UI/ L)

59

86

56

48

Bilirrubina total (mg/dl)

 0.53

0.28

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.33

0.11

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.20

0.17

Fosfatasa Alcalina (Ul/l)

238

211

GamaGlutamil Transpeptidasa (Ul/l)

105

78

LDH (UI/l)

492

575

731

717

846

CPK (UI/l)

6512

367

1091

215

372

Abrir tabla valores normales

P.C.R. – Látex (día 31): reactiva 1/20.