Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Tratamiento de las Lesiones Cutáneas
El objetivo del médico tratante de esta enfermedad, es la de obtener una función óptima cutánea con el mínimo tratamiento, donde ciertas medidas generales tienen una importancia definida.
El paciente debe reeducarse, adoptando nuevas condiciones de vida, como evitar la exposición al sol fuerte, los fríos intensos, el calor y los traumatismos localizados. El tabaco y el stress exacerban el cuadro cutáneo.
En todas las formas clínicas de lupus, se puede realizar un tratamiento local y uno sistémico.
Medidas Generales Educación
Evitar exposición solar
Medidas Mediamentosas
Locales más utilizados Fotoprotectores locales
Corticoides Tópicos
Corticoides Intralesionales
Inmunomoduladores
Sistémicos más utilizados
Antipalúdicos
Corticoides Sistémicos
Retinoides
Talidomida
Interferon Alfa 2
Mofetil Micofenolato
Azatioprina
Es aconsejable no utilizar tratamientos quirúrgicos o de rellenos de las lesiones, pueden exacerbar la enfermedad.
Tratamiento Local
Fotoprotectores
Para evitar la progresión de las lesiones se considera fundamental la fotoprotección. Por ello se recomienda evitar la exposición solar y emplear fotoprotectores tópicos con filtros físicos, a base de dióxido de titanio, con índices de protección muy elevados. Si el paciente se ve obligado a exponerse al sol, el filtro debe reaplicarse cada 2-4 horas, en especial si se trata de las horas del mediodía.
Pero la fotoprotección no debe ser solo con cremas pantallas locales sino también se debe recomendar el uso de sombreros con ala ancha, camisas mangas largas o pantalones largos, de acuerdo a la forma clínica de lupus del paciente.
Es importante alertar a los pacientes que todos estos productos son tan solo protectores solares y no sirven como “tratamiento” cuando se ha producido una reacción.
Corticoides Tópicos
El corticoide tópico más utilizado es el 17-propionato de clobetasol, aplicado dos veces al día, exclusivamente en la zona afectada. Si se requiere tratamiento prolongado son preferibles las pautas cíclicas, por ejemplo 2 semanas de tratamiento seguidas de otras 2 de descanso o bien tratamiento 2 o 3 días a la semana en las fases de mantenimiento para evitar la atrofia esteroide
Las inyecciones intralesionales se realizan preferentemente con acetonide de triancinolona en suspensión y se infiltran las lesiones por medio de una aguja de calibre 30, a intervalos de 3 a 6 semanas y en dosis pequeñas, para no agregar más atrofia cutánea al cuadro clínico.
Otra terapéutica local utilizada recientemente son agentes inmunomoduladores, los inhibidores de la calcineurina, como el Pimecrolimus o Tracolimus 0,1%, con respuesta diversas. Se aplica dos veces día durante un lapso de tres meses.
Tratamiento Sistémico
Antipalúdicos
A nivel sistémico, el tratamiento de elección, cuando es necesario, son los antipalúdicos de síntesis. El más utilizado es la hidroxicloroquina, a una dosis de 200mgr a 400mg/día o la Cloroquina (que tiene más efectos adversos que la hidroxicloroquina), a una dosis diaria de 250mg a 500 mg/día.
Esta medicación esta contraindicada en el embarazo, sobre todo la Cloroquina y en los pacientes con retinopatías previas, por ello debe realizarse examen oftalmológico cada seis meses, (test de colores, campimetría, fondo de ojo y exploración corneal). En los pacientes fumadores, la respuesta terapéutica con los antipalúdicos es menor.
Los resultados terapéuticos se comienzan a observar a las 4 a 6 semanas y en los pacientes con LEC puede suspenderse el tratamiento en los meses de invierno, no así en el LES.
Corticoides sistémicos
Eventualmente se suele utilizar corticoides sistémicos, ello dependerá del tipo de LEDC a tratar y a la falta de respuesta a los tratamientos con antipalúdicos, a dosis bajas y en plazos cortos.
Talidomida
La Talidomida ha demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento de LEC, a una dosis de 200-300mg/día, aunque en nuestra experiencia, obtenemos muy buena respuesta con dosis menores (100mgr/día).
Debe tenerse muy presente los efectos teratogénicas que pueden producir en la mujer en edad fértil, por lo cual, cuando se da talidomida, se debe realizar un muy buen método de contracepción durante y hasta pasados seis meses de finalizada la terapéutica.
Retinoides
El Acitretín, Etretinato o Isotretinoína son derivados del ácido Retinoico, que han demostrado tener un efecto beneficioso en el tratamiento del Lupus Crónico, sobre todo en las formas verrugosas e hipertróficas.
La dosis es de 0,5 mgr/kg/día, hasta obtener una remisión y luego disminuir la dosis para mantenimiento. Debe tenerse en cuenta los efectos indeseables de esta drogas, como la alteración de lípidos y colesterol, alteraciones en las enzimas hepáticas y fundamentalmente su teratogenicidad., pero con un buen control laboratorial, pueden ser drogas de gran utilidad.
Se puede asociar con hidroxicloroquina y de esa manera disminuir la dosis de retinoides.
Interferón Alfa 2
Se ha utilizado el interferón alfa 2 en el tratamiento del LEDC y en el Subagudo, a una dosis de 18-45 x 10 6U/semanales durante 4 a 8 semanas. Los resultados fueron alentadores mientras recibían la medicación, produciendo desaparición de las lesiones, pero finalizado el tratamiento, la recidiva era inmediata y con muchos efectos colaterales, por lo tanto, no es una de las medicaciones de primera elección sino un coadyuvante.
Mofetil Micofenolato
El Mofetil Micofenolato es una droga inmunosupresora, utilizada recientemente en un gran número de enfermedades autoinmunes y en enfermedades inflamatorias de la piel.
Se ha utilizado en casos de LEC refractarios a los tratamientos convencionales. Las dosis son de 1000-1500 mgr dos veces por día. Se observa resolución de las lesiones a los tres meses, pero posee efectos colaterales de consideración. No esta dentro de las drogas de primera elección
Azatioprina
Es un citostático también utilizado en los pacientes con LEDC refractarios. Se da a una dosis de 150mgr/día hasta el mejoramiento clínico. En general hay poca tolerancia gástrica y tampoco es medicación de primera elección.