Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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El caso número 6 del Massachusetts General Hospital de 2013 publicado en el New England Journal of Medicine propone un ejercicio de razonamiento a partir de un caso de diarrea crónica en un paciente de 54 años, inmunocompetente. La historia cuenta que, luego de un primer episodio de dolor abdominal tipo cólico y diarrea sin signos inflamatorios (que se extendió por 30 días y que resolvió prácticamente con un curso de 10 días de metronidazol) 30 meses previos al ingreso, el paciente es evaluado por un gastroenterólogo que le solicita un laboratorio general (normal), un examen de materia fecal (que evidencia elevada cantidad de leucocitos, aunque sin huevos, parásitos ni toxina para C.difficile) y una videoendoscopía digestiva alta (VEDA) que muestra esofagitis por reflujo, gastritis antral y múltiples úlceras superficiales antrales y algunas hasta la segunda porción del duodeno (sin evidencias de H. pilory). Con diagnóstico de “gastritis” comienza tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y no vuelve a presentar episodios hasta 9 meses previos donde concurre nuevamente con un episodio de dolor abdominal, diarrea acuosa (hasta 1 deposición por hora), nauseas y vómitos, detectándose Blastocystis hominis, lo cual resuelve con un curso de metronidazol. En los últimos 4 meses, el paciente presenta una franca aceleración de la sintomatología. Comienza nuevamente con un cuadro de dolor abdominal, diarrea acuosa diurna y nocturna, náuseas y vómitos intermitentes asociado a pérdida de peso (15 kg) y deterioro franco del estado general por lo que se ingresa para estudio. Al examen físico solo destacaba signos de hipovolemia; los valores de laboratorio general, iones, hepático, prealbúmina, marcadores inflamatorios (PCR, VES), cortisol, TSH, amilasa y lipasa eran normales, y los estudios serológicos (VIH), anticuerpos anti-gliadina, anti-transglutaminasa y anti-endomisio fueron negativos. El sodio, potasio y porcentaje de grasa fecal eran de 96 meq/L, 21 meq/L y 37% respectivamente, y el GAP osmolar fecal 70 mOsm. Para finalizar, la tomografía axial computada de abdomen mostró inicialmente un engrosamiento de la pared del duodeno y yeyuno proximal.
En base a esta larga enfermedad, el disertante (discussant) discute las causas de diarrea aguda (DA), brevemente, y crónica (DC), de forma más extensa, dejando algunos conceptos interesantes en su desarrollo. Destacamos los más valiosos:
- La mayoría de los episodios diarreicos agudos, hasta 7 días, son autolimitados y son originados por infecciones virales o bacterianas. Cuando se prolonga más allá de este plazo, las causas son parasitarias, siendo las más comunes criptosporidium y Giardia lamblia.
- El B.hominis es un patógeno cuya relevancia patogénica es discutida. Si hallazgo en materia fecal es común y la respuesta al tratamiento es variable. En un paciente con DA y detección de este microorganismo como único hallazgo, puede ser necesario intentar un curso de metronidazol.
- La diarrea se establece como crónica cuando sobrepasa las 4 semanas. La causa de la mayoría de las diarreas crónicas pueden cercarse revisando cautelosamente la historia clínica y clasificándolas en tres tipos: inflamatoria, esteatorreica y acuosa.
- Las etiologías de cada subtipo de DC son variadas:
- las causas Diarrea Crónica Inflamatoria más frecuentes son las enfermedades inflamatorias intestinales (Chron, Colitis Ulcerosa), infecciones (principalmente parasitarias y C. dificile), tumorales (linfoma intestinal);
- entre las diarreas crónicas con Esteatorrea figuran los “síndromes maldigestivos” (insuficiencia pancreática exócrina), y los “síndromes malabsortivos” (enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Whipple);
- por último, las causas de DC Acuosa pueden ser “Osmótica” habitualmente por intolerancia a la lactosa o laxantes, o “Secretora” por trastornos de la motilidad primarios o secundarios (diabetes, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo, mastocitosis), enfermedad inflamatoria intestinal, tumores pancreáticos secretores de péptidos (VIPoma, carcinoide, gastrinoma), efecto adverso de fármacos.
- En la DC Acuosa un dato guía importante es el GAP osmolar fecal, que sale de la diferencia entre la osmolaridad sérica estándar y la suma de los cationes fecales más importantes, sodio y potasio multiplicado por 2 (290 – [(Na fecal + K fecal) × 2]). Cuando la diferencia es