Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Encontrando respuestas a la eterna incógnita de la presión arterial óptima en el ictus: el estudio SCAST

The Lancet – Volumen 377; 11 de Febrero, 2011.

Dr. Javier Montero.

Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

Estudios observacionales han demostrado que la presión arterial (PA) suele elevarse en el contexto de un ictus agudo y que los pacientes que la desarrollan presentan peor evolución. Sin embargo, una revisión sistemática reciente de 12 estudios randomizados que evaluaron los efectos del descenso de la PA en los primeros 7 días del ictus, isquémico y hemorrágico, concluyó que no había evidencia suficiente para evaluar este efecto sobre los resultados funcionales y mortalidad. Dentro de estos estudios, se cita al trabajo de Schrader y colaboradores (Stroke 2003), que demostró que el tratamiento precoz en la primera semana del ictus con candesartan podría reducir de forma significativa los eventos vasculares y muerte a los 12 meses. Este estudio es un estudio pequeño (300 pacientes) en los que no hubo diferencias en las cifras de PA entre los 2 grupos a los 7 días y no fue multicéntrico, lo que limita su veracidad científica. En la revista Lancet del 11 de febrero su publicó el estudio Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST),¹ el primer estudio con la rigidez científica adecuada para obtener conclusiones sobre este tema.

·         Resumidamente, el estudio SCAST es un ensayo multicéntrico (en países del norte europeo), doble ciego, placebo-control donde se incluyeron 2.029 pacientes con ictus (isquémico el 85%), con una PA sistólica > 140 mmHg, dentro de las 30 horas del ictus, a recibir aleatorizadamente candesartan (4 mg el día 1, aumentando hasta 16 mg desde el día 3 al 7 día) o placebo por 7 días. Los puntos finales evaluados a 6 meses fueron: 1) un compuesto primario que incluía muerte vascular, IAM e ictus; y 2) resultados funcionales según la escala de Rankin modificada.

·         Los resultados mostraron que, a los siete días, la PA se redujo significativamente en el grupo de candesartán, aunque no se demostraron diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a los end point primario vascular (11,7% candesartan, 11,3% placebo; tasa de riesgo ajustada, IC 95% 1,09; 0,84-1,41; p=0,52) y funcional (OR 1,17, IC95% 1,00-1,38) a los 6 meses. Los resultados fueron consistentes para todos los subgrupos analizados.

Los resultados de este estudio concluyen que “la estrategia de disminución farmacológica de la PA con candesartan en los primeros 7 días del ictus agudo no tiene efectos beneficiosos”. Esto avala la explicación fisiopatológica pronunciada por la, ya vieja y excelente editorial de Williams Powers² en la revista Neurology explicando que la reducción de la PA puede aumentar la zona de penumbra y el tamaño del infarto cerebral debido a que la presión de perfusión cerebral en este contexto depende exclusivamente de la PA, al deteriorarse la autorregulación del flujo cerebral en el evento vascular agudo.

La editorial comenta que, obviamente, aún no sabemos si otras estrategias pueden ser efectivas. Dos estudios, INTERACT-2 (en pacientes con ictus hemorrágico) y ENOS (en ictus isquémico y hemorrágico con nitroglicerina en parches) se está llevando a cabo con otras modalidades terapéuticas. Hasta que no tengamos nuevos datos, lo que nos dice el estudio SCAST es no hay beneficios en reducir farmacológicamente la PA en los primeros 7 días del ictus.  

1.     Sandset EC, Bath PMW, Boysen G, on behalf of the SCAST Study Group. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet 2011; 377: 741–50.

2.     Powers WJ. Acute hypertension after stroke. The scientific basis for treatment decisions. Neurology 1993;43:461-7.