Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
 |
|
 |
||||
 |
 |
Presentación del caso clínico
Dra. Silvana Soli
Fecha de ingreso: 30/8/06
Enfermedad actual:
Comienza hace 2 meses, con episodios de epistaxis, de escasa magnitud, que ceden espontáneamente. Refiere también proctorragia escasa.
Dos semanas previas presenta gonalgia izquierda, agregando tumefacción, eritema, aumento de la temperatura local asociado a impotencia funcional del miembro inferior izquierdo. Por esto es internado en otro nosocomio donde se realiza diagnóstico de artritis séptica por Estafilococo aureus meticilino resistente (aislado en el cultivo de líquido articular). Realiza tratamiento con vancomicina y ciprofloxacina por 7 días y se retira voluntariamente de la institución.
Por persistir con los episodios de epistaxis consulta y se constata plaquetopenia (19.000/mm3), decidiéndose su internación.
Antecedentes:
· Infección por VIH diagnosticada en 1990. Realizó tratamiento antirretroviral de manera irregular. Hace tres meses comenzó tratamiento con zidovudina, lamivudina, lopinavir y ritonavir. Último recuento de CD4 (mayo de 2006): 191/mm3.
· TBC pleuropulmonar en 1990: realizó tratamiento completo.
· Infección por virus de la hepatitis C (VHC), diagnosticado en 1996.
· Etilista de 160 g de alcohol por día, refiere abandono del consumo hace 20 años.
· Consumo de drogas por vía oral por 5 años. Refiere abandono del hábito hace 15 años.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.
Signos vitales: PA 100/70 mmHg FC: 76 lat/min FR 12 ciclos/min T 36.4ºC
Cabeza y cuello: conjuntivas levemente pálidas, escleras subictéricas, sin epistaxis activa
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido de manera generalizada, sibilancias aisladas.
Abdomen: borde inferior hepático a 8 cm. por debajo del reborde costal derecho y polo inferior de bazo a 1 cm por debajo del reborde costal izquierdo.
Miembros inferiores: rodilla izquierda levemente tumefacta y eritematosa con aumento de la temperatura, choque rotuliano +.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
30/08 |
02/09 |
05/09 |
07/09 |
09/09 |
|
|
Hemoglobina (g/dl) |
8.1 |
6.9 |
7 |
6.3 |
6.1 |
|
Hematocrito (%) |
24 |
19 |
21.4 |
19.4 |
18.3 |
|
Glóbulos blancos(mm3) |
5000 |
3000 |
3040 |
2300 |
2300 |
|
Plaquetas (mm3) |
19.000 |
33.000 |
24.000 |
33.000 |
25.000 |
|
VES (mm/1º h) |
>130 |
>150 |
|||
|
Tiempo de Protrombina (seg) |
19.1 |
21 |
|||
|
Tasa de Protrombina (%) |
49% |
42% |
|||
|
KPTT(seg) |
41 |
41 |
|||
|
Glicemia (mg/dl) |
112 |
120 |
99 |
117 |
108 |
|
Uremia (mg/dl) |
16 |
15 |
15 |
19 |
13 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
0.50 |
0.70 |
0.55 |
0.65 |
0.74 |
|
Natremia (mEq/l) |
137 |
131 |
127 |
131 |
134 |
|
Potasemia (mEq/l |
4.60 |
3.40 |
3.71 |
3.42 |
4.00 |
|
ASAT (UI/L) |
81 |
61 |
50 |
||
|
ALAT (UI/L) |
17 |
12 |
13 |
||
|
Bilirrubina Total (mg/dl) |
2.12 |
2.43 |
1.84 |
||
|
Bilirrubina Directa (mg/dl) |
1.04 |
1.15 |
0.83 |
||
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dl) |
1.08 |
1.28 |
1.01 |
||
|
Colinesterasa sérica (UI/L) |
1406 |
||||
|
LDH (UI/L) |
492 |
374 |
335 |
||
|
Proteínas Totales (g/dl) |
10.8 |
10.1 |
10.9 |
||
|
Albúmina (g/dl) |
1.5 |
1.5 |
1.8 |
· Estado Ácido Base: (30/8/06): pH 7.41, pCO2 34.1 mmHg, pO2 86.9 mmHg, Exceso de bases –2.3 mmol/l, Bicarbonato estándar 22.4 mmol/l, Bicarbonato real 21.3 mmol/l, % saturación de oxígeno 96.6%.
· Serologías:
VDRL (1/9/06): No reactivo
PCR (1/9/06): No reactivo
Inmunohematología (1/9/06):
Prueba de Coombs indirecta: +
Crioaglutininas: +
· Orina de 24 horas (6/9/06): proteinuria 0.31 g/24 hs, creatininuria 998 mg/24hs, urea en orina 10 g/24hs, sodio urinario 190 mEq/24hs, potasio urinario 44.41mEq/24hs, diuresis 1.940 ml/24hs, clearance de creatinina 107 ml/min.
· Electrocardiograma: normal
· Radiografía de tórax frente y perfil: normal
· Ecografía Abdominal (4/9/6): Hepatomegalia de superficie irregular, estructura heterogénea, con ecos gruesos. Vesícula: globulosa distendida (mide 100 mm de longitud y 50 mm de diámetro transverso) con paredes engrosadas y edematizadas (7mm), de contenido líquido homogéneo. Alitiasica. Vía biliar normal. Esplenomegalia leve a moderada. Páncreas normal.
· Extendido de sangre periférica (1/9/6): Hematocrito: 23%, Glóbulos Blancos 1.000/mm3 (72% de neutrófilos segmentados, 20% de linfocitos, 8% monocitos), Plaquetas 30.000/mm3 (macroplaquetas).
· Extendido de sangre periférica (4/9/6): Hematocrito: 20%, Glóbulos Blancos 5.000/mm3 (85% neutrófilos segmentados, 15 % Linfocitos), Plaquetas 30.000/mm3. Anemia macrocítica
· Cultivos bacteriológicos (30/08/06):
Hemocultivos (2): negativos.
Urocultivo: negativo.
Cultivo de líquido articular: negativo.
· Fondo de ojo (1/9/6): Ojo derecho: pupila de bordes netos, excavación fisiológica, áreas de inflamación, exudados hemorrágicos en todo polo posterior y periferia. Hemorragia macular. Ojo izquierdo: igual al anterior, sin afectación macular.
Fondo de ojo (7/9/06): Ojo derecho: papila de bordes netos, excavación fisiológica. Se observan zonas de inflamación y hemorragias retinales en polo posterior y hemorragia macular. Ojo izquierdo: se observan iguales lesiones pero en menor cuantía.
Evolución:
Al ingreso se realiza artrocentesis y comienza tratamiento con vancomicina 1 g cada 12hs, clindamicina 600 mg cada 6 hs endovenoso.
Se rota zidovudina por abacavir, se mantiene el resto del plan antirretroviral.
Recibe aportes de vitamina B12 y ácido fólico.
Presentó un episodio de epistaxis y proctorragia, de escasa cuantía que ceden espontáneamente.
El segundo día de internación refiere visión borrosa del ojo derecho. Se realiza el fondo de ojo que muestra áreas de inflamación, exudados hemorrágicos en polo posterior y periferia. Se interpreta como retinitis por citomegalovirus e inicia tratamiento con ganciclovir 400 mg cada 12 hs endovenoso.
Presenta evolución favorable de su patología articular con disminución de la tumefacción, el eritema y la diferencia de temperatura, y actualmente persiste con visión borrosa del ojo derecho.
Durante la internación permaneció afebril y con buen estado general.
Recibió reevaluación por Servicio de Oftalmología (Oftalmólogo especializado en VIH) quien descarta una retiniis activa, por lo que se decide suspender el tratamiento con ganciclovir.