Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
La infección urinaria en el hombre… sólo el prólogo
Mayo Clinic Proceeding – Volumen 86; 1º de junio de 2011.
Dr. Javier Montero.
Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.
Uno de los 2 casos clínicos presentados en la revista de la Clínica Mayo de junio, expone el caso de un varón de 26 años que es estudiado por infecciones del tracto urinario (ITU) recurrentes asociado a pérdida de peso considerable en los 6 meses recientes. La discusión se focaliza en el significado y manejo de la ITU en el varón, una situación clínica poco frecuente y que suele ser la punta de un ovillo más complejo. Aprovechamos este caso para recordar los conceptos fundamentales de la ITU en los hombres.
· La ITU en los hombres es 30 veces menos frecuente que en las mujeres. Esto debe generar el concepto de que la ITU en varones debe considerarse como una ITU complicada y siempre debe investigarse una causa subyacente predisponente.
· Las condiciones predisponentes pueden ser variadas. Deben descartarse las anomalías urológicas (obstrucciones de la vía urinaria, como la hipertrofia prostática benigna, litiasis, estenosis uretrales, o patología maligna urinaria), estados de inmunodepresión (diabetes, fármacos inmunosupresores, infección por HIV, discrasias hematológicas, etc.), instrumentación reciente de la vía urinaria y, como ocurrió en el caso expuesto, fístula entre el tubo digestivo -intestino delgado o colon- con la vejiga secundario a enfermedad inflamatoria intestinal (principalmente Enfermedad de Crohn -EC-), neoplasia o diverticulosis complicadas.
· Al igual que en las mujeres, la disuria es el síntoma más frecuente y la Escherichia coli el agente etiológico más común. En pacientes sexualmente promiscuos deben tenerse en cuenta otros gérmenes como Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoae, Ureaplasma urealiticum o Trichomonas vaginalis.
· El número exacto de Unidades Formadoras de Colonias (UFC) para el diagnóstico de infección en hombres es controversial. Algunos opinan que la sola presencia de bacteriuria es diagnóstico de ITU, mientras que otros proponen el punto de corte por encima de 10.000 o 100.000 UFC. Cuando se sospecha gérmenes de transmisión sexual, deben solicitarse métodos de diagnóstico metodológicos específicos.
· El tratamiento antibiótico siempre debe realizarse en base al germen detectado en el urocultivo, pero en general la duración clásica es de 7 a 10 días, aunque quizás deba extenderse cuando hay compromiso prostático o cuando el patógeno detectado (por elemplj, pseudomona auriginosa en un inmunodeprimidos) lo amerite.
En el caso planteado, la punta del ovillo fue la ITU recurrente y el centro del mismo, una fístula íleo-vesical como complicación de una Enfermedad de Crohn detectado por una tomografía computada y confirmada posteriormente con una colonoscopia que mostraba una estrechez en la flexura hepática con mucosa edematosa, ulceraciones y modularidad, y evidencia de colitis activa inflamatoria crónica en la biopsia.
Algo que no ha sido comentado en el Residents’ Clinic , y que vale la pena subrayar, es que la mayoría de los hombres con síntomas urinarios y fiebre suelen tener una prostatitis aguda (PTA) y no una ITU. Esta diferenciación es fundamental debido a que los antibióticos (deben seleccionarse aquellos que penetran adecuadamente en el tejido prostático) y la duración del tratamiento son muy distintos (en la PTA se debe prolongar 4 semanas). Es tan rara la ITU en los hombres, que primero se debe descartar la PTA y, una vez descartada, asimilar el diagnóstico de ITU e investigar luego procesos subyacentes. El concepto final está al principio, en el título: “la infección urinaria en el hombre es solo el prólogo”.
Seminerio JL, Aggarwal G, Sweetser S. Residents’ Clinic: 26-Year-Old Man With Recurrent Urinary Tract Infections. Mayo Clin Proc.2011;86(6):557-560.