Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Marisa Cotugna
 

Enfermedad actual: Comienza 4 días previos a la consulta con exacerbación de su disnea habitual que progresa haciéndose de reposo y tos con expectoración mucosa.

Dos días previos agrega fiebre constatada. De 24 hs de evolución agrega dolor en hemitórax derecho que se irradia al dorso tipo puntada de costado, que aumenta con la inspiración.

Antecedentes personales:

·         Enfermedad pulmonar obstructiva crónica diagnosticado hace 3 años.

·         Insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatía dilatada asociada a enfermedad de Chagas diagnosticada hace aproximadamente 20 años

·         Aleteo Auricular desde hace 6 años.

·         Múltiples internaciones en unidad coronaria por descompensación de su insuficiencia cardíaca.

·         Dos internaciones previas, ultima en junio de 2007, por cuadros interpretados como neumonía aguda de la comunidad.

·         Ex tabaquista de 20 cigarrillos/ día por 40 años que abandona hace 6 años.

·         Consumo de alcohol de 80 g/día, con abandono hace 6 años.

·         Medicación previa a la internación: amiodarona 200 mg/día, diltiazen 60 mg/día  y enalapril 5 mg/día desde hace 6 años.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg,  FC: 64 lpm irreglar,  FR: 30rpm, T: 37,6ºC.

Ingurgitación yugular 5/6 con colapso parcial y reflujo hepatoyugular  leve +, soplo carotideo bilateral.

Tórax con diámetro anteroposterior levemente aumentado.se palpan los latidos cardiacos con desplazamiento del choque de punta hacia la derecha, ruidos cardiacos hiperfonéticos con soplo sistólico polifocal sin r3 ni r4.

Respiración costoabdominal con tiraje intercostal y supraesternal con leve reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido generalizado a predominio de campo pulmonar derecho. Sibilancias bilaterales aisladas y rales crepitantes en base izquierda y en campo medio y base derecha.

Borde superior hepático a nivel de 7º espacio intercostal derecho, e inferior  a 2 cm del borde costal.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 1	Día 5	Día 7
Hemoglobina g/dL	14.5	12	12	12
Hematocrito %	43	36	36	37
Glóbulos Blancos / mm3	15800	10630	6690	7.630
Plaquetas / mm3	266.000	196.000	168.000	183.000
Eritrosedimentación  mm/1 h	18			15
Glicemia mg/dL	160	106	132	126
Urea mg/dL	51	95	92	56
Creatinina mg/dL	1.27	2	1.04	0.76
Natremia mEq/L	143		140	137
Potasemia mEq/L	4.4		4,63	4.18
ALAT UI/l	25
CPK UI/l	41
LDH UI/l	343
Amilasemia UI/l	49

 Abrir tabla valores normales 

EAB	ingreso	Día 1	Día 2	Día3	Día 4	Día 5	Día 7
FiO2	21%	50%	40%	50%	50%	50%	21%
pH	7.40	7.38	7.32	7.31	7.34	7.38	7.45
pCO2	30	32	42	43	44	40	37
pO2	56	66.5	72.4	81	140	89	57
EB	-5	-5	-4.5	-5	-2.3	-1.3	1.8
HCO3r	20	20	20	20	22	23	26
HCO3s	18	18	21	21	23	23	25
%SatO2	88.5	92.2	92.6	94.2	98.9	96.6	91

Orina completa: amarillo claro, densidad 1008, pH 6, no contiene glucosa,  pigmentos biliares ni hemoglobina. Sedimento s/p.

ECG: Taquicardia auricular multifocal, bloqueo completo de rama derecha.

RX de tórax frente y perfil: índice cardiotoráxico aumentado. Radioopacidad a nivel del hilio pulmonar derecho de tipo heterogénea con nódulos. Patrón reticulonodulillar de tipo intersticial a nivel de la base derecha. Radioopacidada a nivel del hilio pulmonar izquierdo que borra la silueta cardiaca

TAC de Tórax sin contraste: Cardiomegalia. Gran aumento de arteria pulmonar tanto del tronco como sus ramas. Aumento de ambos hilios de etiología vascular. Opacidades pulmonares en relación al lóbulo pulmonar medio derecho con áreas en vidrio esmerilado. Áreas de atrapamiento aéreo a predominio izquierdo. Discreta cantidad de líquido pericárdico.

Evolución: Se instauró terapéutica antibiótica con ampicilina/sulbactan, claritromicina y ciprofloxacina previa toma de hemocultivos, con mejoría de función respiratoria y oxemia. Se  realizaron nuevas radiografía de  tórax de control que mostraron disminución de la opacidad a nivel basal derecho pero persistencia de las imágenes nodulares a nivel de los hilios pulmonare bilaterales, con imagen compatible con atelectasia nivel del lóbulo superior derecho.

Pendientes:

-Citología del esputo.

-TAC de tórax con contraste

-TSH

– Broncofibroscopía o punción biopsia percutánea guiada por TAC