Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Maria Lourdes Garibotti

Ingreso: 07/09/2005

Oficio: albañil.

Motivo de consulta: fiebre.

Enfermedad actual: comienza hace 15 dias con fiebre de 38-39° C, con una frecuencia de 2 a 3 registros diarios, con predominio nocturno. Los episodios febriles se acompañan de sudoración profusa y astenia.

Consulta a un profesional quien indica tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8 horas y paracetamol.

Ante la persistencia del cuadro febril, se solicitó laboratorio, detectándose la presencia de neutropenia. Es internado, y previa realización de urocultivo y hemocultivos, se inició tratamiento con ceftazidima y amikacina.

El paciente continuó febril y neutropénico por lo cual es derivado a nuestro hospital el 07/09/2005.

Antecedentes: sin antecedentes patológicos.

Examen Físico:

Impresión general: vigil, orientado, con buen estado general.

Signos Vitales: Presión arterial: 120/ 80 mmHg

Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto.

Frecuencia respiratoria: 20 ciclos por minuto.

Temperatura: 38,5º

Abdomen: hígado con borde superior en 6° espacio intercostal, y borde inferior a 3 cm por debajo del reborde costal. No se palpa esplenomegalia

Estudios Complementarios:

	07/09/05	12/09/05
Glóbulos Rojos /mm³	2.600.000
Hemoglobina g/dl	8,8
Hematocrito %	26,6	28
Leucocitos /mm³	1.100	5.000
Plaquetas /mm³	197.000	250.000
VES mm/1° h	65
Bilirrubina total mg/dl	0,65
Fosfatasa Alcalina UI/l	276
Gamaglutamil Transpeptidasa UI/l	276
Transaminasa Glutámico Oxalacética UI/l	179
Transaminasa Glutámico Piruvica UI/l	383
Lactato deshidrogenada UI/l	602
Glicemia mg/dl	93
Proteínas totales g/dl	6, 0
Albúmina g/dl	2.9
Uremia mg/dl	19
Natremia mEq/l	139
Potasemia mEq/l	3,8
Calcemia mg/dl	10

Formula leucocitaria:
Neutrófilos 31 %

Eosinófilos 3%

Basófilos 0%

Linfocitos 64 %

Monocitos 2%

Orina:

Color: ámbar.

Densidad: 1025.

pH: 5.

Aspecto: límpido.

Proteínas: vestigios

Urobilina: ++

Hemoglobina: no contiene.

Sedimento: sin particularidades

Estudios previos a esta internación:

Hemocultivos

: primer repique negativo.

Urocultivo: negativo.

Serologìa para toxoplasmosis: no reactiva.

Serologìa para Chagas: no reactiva

VDRL: no reactiva

Serología para CMV: no reactiva.

Reacción de Huddlesson: no reactiva

Estudios complementarios durante esta internación

Ecografia abdominal:sin alteraciones

Punción Aspiración de Médula Ósea (26/05/05):

Celularidad disminuida para la edad del paciente, infiltrados linfoplasmocitarios reactivos, serie megacariocítica conservada y serie roja presente.

Directo y cultivo bacteriologico para gérmenes comunes: negativos.

Directo y cultivo micológico: pendiente.

Serologia para VHI, VHC y VHB: no reactivos

Hemocultivos del 07/09: negativos

Urocultivo del 07/09: negativos.

Hemocultivos del 12/09: negativos

Estudios Pendientes:

• Ecocaridograma bidimensional • Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste

• Estudio de la anemia

§ Proteinograma por electroforesis sanguíneo y urinario.

§ Anatomía patológica de biopsia de médula ósea

Evolución

Al ingreso se tomaron nuevos cultivos y se continuo tratamiento empírico con ceftazidima y amikacina por tres días más. El paciente continuó con fiebre y bradicardia relativa durantes estos episodios. Se decide suspender antibióticos y recultivar en 48 horas.

El 11/09 se detecta en el examen físico un área de flebitis y celulitis en brazo y antebrazo derecho, relacionado a sitio de venopunción para acceso venoso periférico. Se comienza tratamiento con vancomicina y piperacilina/tazobactam, actualmente 5° día de tratamiento y persiste febril.