Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. María Alejandra Izzicupo Paciente femenino de 48 años
Fecha de ingreso: 31/01/05
Motivo de Consulta: ictericia
Enfermedad Actual: Paciente que consulta por cuadro que comienza hace 8 meses caracterizado por prurito generalizado que cedía parcialmente con colestiramina. (por indicación de su médico de cabecera).
Dos meses previos al ingreso agrega ictericia generalizada, coluria, dolor abdominal difuso y diarrea de características esteatorreicas (6-7 deposiciones diarias).Del mismo tiempo de evolución refiere edemas en miembros inferiores fríos, indoloros a predominio vespertino. Refiere también pérdida de peso de 14 Kg en estos últimos dos meses
Antecedentes:
• DBT insulino-dependiente. • Hipertensión arterial en tratamiento con: -atenolol 25 mg cada 12 hs – enalapril 5 mg cada 12 hs • Dislipemia en tratamiento con atorvastatin 10 mg/ día desde hace 10 días. • Fumadora de 5 cigarrillos/ día, durante 30 años • Alcohol ocasional. • Ingesta diaria de diclofenac los últimos 3 años por lumbalgia y dolor en ambos hombros con cirugía por hombro congelado derecho.
Examen Físico:
A su ingreso se encontraba vigil orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: TA 110/80 mmHg, FC 60 lat/min, FR 16 ciclos/min, T° 36.5 °C
Piel:
Ictericia cutaneo mucosa generalizada.
Cabeza y cuello:
Escleras ictéricas, piezas dentarias incompletas
Tórax:
Aparato cardiovascular: soplo sistólico 2/6 en foco mitral sin irradiación
Abdomen:
Globuloso, sin circulación colateral, blando, depresible, indoloro. Borde inferior del hígado 5 cm por debajo del reborde costal a predominio de lóbulo izquierdo, de consistencia aumentada. Se palpa polo de bazo con excursión inspiratoria.
Miembros:
Disminución del vello, várices y edema godet (+) en miembros inferiores
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Flapping y rueda dentada negativos. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Laboratorio: Hcto 33,6 %, Hb 11 g%, Gl.Bl. 4980 mm3 (NC 1%, NS 67%, Eo 3%, L 24%, Mo 4%, B 1%), TP 14,7 seg., Tasa 71%, KPTT 35 seg., Glucosa 307 mg/dl, Urea 17 mg/dl, Cr. 0.51 mg/dl, Na 126 mEq/l, K 3,78 mEq/l., calcio 9,6 mg/dl., fósforo 4 mg/dl, colesterol total 208 mg/dl, triglicéridos 282 mg/dl., TGO 105 UI/L, TGP 16 61 UI/L, Bb Total 10.76 mg/dl, ( Bb directa 7.55 mg/dl, Bb indirecta 3.21 mg/dl) FAL 724 UI/L, GGT 139 UI/L, colinesterasa 2627 UI/L
Orina: color ámbar, aspecto opalescente, pH 6, densidad 1007, proteínas 0,12 g/l, pigmentos biliares ++++, urobilina ++, Leucocitos aislados, células epiteliales aisladas
ECG: ritmo sinusal, FC 60 lat/min, AQRS 30º, PR 0.16 mseg., QRS 0.08 mseg., sin signos de isquemia ni sobrecarga.
Rx Tórax: sin particularidades
Rx directa de abdomen de pie: imagen redondeada calcificada en proyección de epigastrio de aproximadamente 8 cm de diámetro.
Ecografía abdominal: MOE con aspecto de quiste hidatídico de gran tamaño que comprime la vía biliar con dilatación de la rama intrahepática. No se observa vía biliar extrahepática, vesícula colapsada, escasa cantidad de ascitis, esplenomegalia.
Videoendoscopia digestiva alta (VEDA): várices esofágicas de grado I, gastropatía hipertensiva leve, úlcera bulbar
Exámenes complementarios realizados por la paciente previos a su internación:
Ecografía abdominal: • Agosto 1999: se observa en área epigástrica imagen ecogénica con marcada sombra acústica de 67 mm. • Junio 2003: hígado de tamaño normal con contornos regulares y parénquima heterogéneo debido a la presencia de estructura de contornos hiperecogénicos, calcificada que mide 82 mm.
TAC de abdomen con contraste ( febrero 2004):
• Se observó imagen redondeada de 76 mm de diámetro mayor ubicada en la unión del lóbulo derecho con el lóbulo izquierdo de baja densitometría con calcificaciones parietales que podría corresponder a quiste hidatídico a ese nivel, dicha formación desplaza a la vesícula biliar.
TAC de abdomen con punción del quiste y toma de biopsia ( Julio 2004):
• Resultado de la biopsia: Material correspondiente a pared de quiste hidatídico calcificado, la muestra incluye escólex lo que indica actividad lesional.
Punción biopsia hepática (Diciembre 2004):
• Biopsia del parénquima hepático: Cilindros de parénquima hepático, representativos, caracterizados por distorsión de la arquitectura trabéculo-lobulillar. Se reconoce presencia de pigmento biliar intracitoplasmático y dentro de los ductos biliares (trombos biliares) con localización centrolobulillar y periportal, predominantemente se observa degeneración hidrópica hepatocitaria, hialina de Mallory y esteatosis leve a mediana y gran vacuola de distribución no sistematizada. Los espacios porta presentan marcado edema, proliferación de ductos y moderado infiltrado inflamatorio linfocitario con regular número de polimorfonucleares, en su mayoría eosinófilos con daño ductal (colangitis aguda). Con la coloración especial de tricrómica de Masson se constata fibrosis portal, septal incompleta y pericelular
AMA: negativo
ANCA C: negativo
ANCA P: negativo
Ac.Anti LKM: negativo
FAN: negativo
Ac. Anti-músculo liso: negativo
Proteinograma por electroforesis: hipoalbuminemia con aumento policlonal de inmunoglobulinas
Pendientes:
Laboratorio inmunológico
Anticuerpos antigliadina, antiendomisio, antitransglutaminasa tisular.