Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Conceptos en Osteoporosis

Annals of Internal Medicine – 5 de Julio de 2011.

Dr. Javier Montero*

* Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. 

La sección “In the Clinic” de la Annals of Internal Medicine propone una pedagógica forma de realizar revisiones: a partir de preguntas prácticas de los tópicos más importantes de una enfermedad, desarrolla las respuestas basadas en la evidencia disponible y recomendaciones de las entidades más respetadas sobre el tema. La enfermedad escogida en la primera mitad de julio fue la Osteoporosis (Op), un trastorno esquelético caracterizado por un deterioro en la fortaleza del hueso que, según se estima en Estados Unidos, el 50% de las mujeres y 20% de los hombres la padecerán en el transcurso de sus vidas.

El riesgo potencial de la fragilidad ósea es el desarrollo de fracturas osteoporóticas o por fragilidad, cadera, vertebral, muñeca entre las más frecuentes, lo que sea socia con un incremento de la mortalidad de un 20%. Exponemos los conceptos más importantes sobre rastreo, diagnóstico y manejo terapéutico.

Rastreo y diagnóstico de Op:

·         ¿Cuándo investigar? Existe una serie de características clínicas que son considerados factores de riesgo para padecer Op (FROp) entre ellos que figuran edad avanzada, sexo femenino, bajo peso, raza blanca y asiática, sedentarismo, baja ingesta de calcio, algunos fármacos (corticoides -5 mg de prednisona o equivalentes por más de 3 meses-, anticonvulsivantes, antiandrógenos), alcoholismo, tabaquismo, inmovilidad, historia familiar de primer grado de fractura por fragilidad, comorbilidades (EPOC, Artritis reumatoidea, entre otras), etc. Teniendo en cuenta estos factores de riesgo, se propone la determinación de la Densidad Mineral Ósea (DMO) en:

Ø  Mujeres > 65 años y hombres > 70 años, a pesar de no poseer FROp.

Ø  Mujeres < 65 años y hombres entre 50 y 70 años con FROp.

Ø  Adultos con cualquier fractura, no solo por fragilidad, luego de los 50 años.

·         Otras entidades, por ejemplo la US Preventive Services Task Force, sugiere realizar una DMO en mujeres > 65 años y en menores de esta edad en aquellas que tengan un riesgo de padecer una fractura osteoporótica > 9,3%, determinado por la puntuación FRAX. Esta última es una herramienta que, a través de un cálculo matemático que tiene en cuenta algunos datos del paciente (como edad, sexo, peso, talla, etnia, historia personal y familiar de fractura osteoporótica, uso de corticoides, tabaquismo, alcoholismo, artritis reumatoidea y otras causas de osteoporosis secundaria), permite estimar el riesgo a 10 años de padecer una fractura por fragilidad. El cálculo para nuestra población (Argentina) está disponible en http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=17.

·         ¿Cómo y cuando la diagnosticamos? El diagnóstico de osteoporosis en pacientes asintomáticos se realiza determinando la densidad mineral (DMO) del hueso por densitometría ósea (DXA) a nivel de la columna, cuello femoral, cadera total o tercio distal de radio. El resultado de este estudio se expresa en “T-score” que es la diferencia de DE entre el valor en g/m² de DMO del paciente con respecto a un adulto joven del mismo sexo. La detección un T-score 20% y de fractura de cadera >3%, según la herramienta FRAX.

·         Las intervenciones farmacológicas que han demostrado reducir el riesgo de fractura (la mayoría de ellos a nivel vertebral predominantemente), son numerosas y su elección dependerá de la eficacia clínica demostrada, comorbilidades existentes, preferencias del paciente y asequibilidad. Las recomendaciones son las siguientes:

Ø  La primera línea de tratamiento está constituido por los antirresortivos bifosfonatos orales (BO) Alendronato, Risendronato e Ibandronato. Deben ingerirse con el estomago vacío (se aconseja por la mañana), acompañado de 250 ml de agua y es muy importante que el paciente permanezca en posición erguida (parado o sentado) por 30 minutos para evitar el reflujo e irritación esofágica. Es conveniente discontinuar los BO si aparecen signos de irritación esofágica (pirosis, dolor retroesternal) o mialgia severa. El Risendronato puede administrarse semanalmente, en este caso inmediatamente después del desayuno.

Ø  Los BO están contraindicados en casos de hipocalcemia, insuficiencia renal (IR) con Clcr 40%).  

·         Debido a que los bifosfonatos tienen un tiempo de vida media en el hueso prolongado, luego de 5 años de su utilización puede plantearse su suspensión, sobre todo en aquellos pacientes que siendo reevaluados ya no presenten riesgo lo suficientemente alto como para justificar el tratamiento. El Teriparatide está aceptado para utilizar hasta 24 meses debido al aumento del riesgo de cáncer, óseo principalmente, detectado en estudios preliminares con animales.   

Luego de este repaso conceptual de un tema tan prevalente como la osteoporosis, queremos reafirmar que el principal riesgo de la fragilidad ósea es la fractura por fragilidad y que el tipo de fractura que se asocia con un claro aumento de la mortalidad es la fractura de cadera. Si bien el uso de fármacos antirresortivos y anabólicos se asocia con una reducción de las fracturas vertebrales y no vertebrales, cuando se analiza exclusivamente el efecto de los fármacos sobre la fractura de cadera en la mayoría de los estudios el margen de protección de estos fármacos es muy estrecho. Por esto, no debemos relajarnos en la indicación de los fármacos antiosteoporóticos; siempre que podamos debemos reforzar las medidas higiénico-dietéticas, sobre todo fomentar la actividad física y prevenir las caídas (intervención que demostró reducir la incidencia de fractura de cadera) si realmente queremos cuidar la salud de nuestros pacientes.  

Michael Lewiecki E. In the Clinic: Osteoporosis.  Ann Intern Med, 2011;155:ITC1-14.