Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Cecilia Demaria
 

Enfermedad actual: Comienza 5 meses previos al ingreso con mialgias y artralgias generalizadas. Del mismo tiempo de evolución presenta hiporéxia y perdida peso, acompañada de caída del cabello y amenorrea.

De 1 mes refiere aumento de debilidad generalizada la cual impide la deambulación permaneciendo postrada. Del mismo tiempo de evolución presenta palpitaciones y disnea a esfuerzos mínimos. Refiere además sensación febril y tos no productiva.

Por dicho cuadro se decide la internación.

Antecedentes:

–       Hipotiroidismo diagnosticado en tratamiento con levotiroxina.

–       Refiere episodio de robo con arma de fuego 1 mes previo al comienzo del cuadro.

Examen físico:

Paciente vigíl, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signo vitales: PA 100/60; FC 94lpm; FR 28cpm; T° 36ºC.

Cabeza y cuello: Cabello ralo y quebradizo. Marcada palidez mucocutanea. PIR. MOE completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. CAE permeable, sin secreciones ni otorragía. Trago negativo. Boca: piezas dentarias incompletas, en mal estado. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Cuello: cilíndrico, simétrico. No se palpa adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo. Pulsos carotideos simétricos sin soplos.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas péndulas, sin nódulos ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Ap. Cardiovascular: Ruidos normo fonéticos. Soplo sistólico polifocal 2/6.

Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular disminuido de manera generalizada.

Abdomen: Blando, depresible, con leve dolor a la palpación profunda a nivel de hipogastrio. No se palpan viceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado. RHA conservados.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Babinsky negativo bilateral.

Miembros: Presenta marcada disminución de la fuerza y tono muscular a predominio en ambos miembros inferiores con alteraciones tróficas. Temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. A nivel de antebrazo derecho se evidencia discreto aumento del diámetro con induración y dolor a la palpación y al movimiento de pronación y supinación.

Genital: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

  Abrir tabla valores normales

Orina completa: pH 6.5: Densidad 1015. Proteínas 0,42 g/L. Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos y células aisladas. Piocitos aislados. Campos cubierto de fosfatos amorfos.

ECG: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS +30º, onda P 0,09 seg, intervalo PR 0,16 seg., QRS 0,08 seg, segmento ST isonivelado.

Test de embarazo: Negativo.

Rx tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costo frénicos libres (Imagen 1).

Laboratorio hormonal:

-TSH (μUI/mL): 3.95 (VN 0.27-4.20)
-T4 libre (μg/dL): 1.8 (VN 0.93-1.7)
-Cortisol (μg/dL): 34,7 (VN 6.2-19.4)

Ecografía abdominal y ginecológica: Hígado de tamaño, forma y ecoestructura conservada, con parénquima homogéneo. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo, alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Ambos riñones en situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis. Vejiga parcialmente replecionada, contenido anecoico homogéneo.
Útero en AVF, impresiona miometrio homogéneo, endometrio lineal. Ovarios no visualizados.

Ecografía de partes blandas de antebrazo derecho: Se evidencia aumento de espesor de tejido celular subcutáneo con aumento de fascias musculares del mismo.

Frotis de sangre periférica: Microhematocrito 26% con microcitos ++ y tendencia al apilamiento. Leucocitos 4500/mm3 con 92 % neutrófilos segmentados. Plaquetas 350000/mm3.

Orina de 24 hs: Creatininuria 321 mg/dL. Urea urinaria 9 g/dL. Sodio urinario 43 mEq/dL, Potasio urinario 12,52 mEq/dL. Diuresis de 620 ml/24 hs. Clearence de creatinina 80 ml/min. Proteinuria 0,24 g/L.

Serologías para HIV, VHB, VHC: Negativas.

Proteinograma por electroforesis: Moderado aumento policlonal de inmunoglobulinas. Discreta disminución de la albumina.

Ac. Enfermedad celiaca:
Ac antiendomisio negativos.

Cultivos microbiológicos:
Hemocultivos (2 pares): Negativos definitivos.
Urocultivo: Negativo definitivo.

Tac de cráneo, tórax, abdomen y pelvis con contrate EV: Tac de tórax: Consolidación con broncograma aéreo a nivel basal de pulmón izquierdo, de aspecto inflamatorio infeccioso, asociado a derrame pleural laminar multilateral. Se visualiza pequeña consolidación en campo medio derecho. Se visualizan áreas de densidad liquida en topografía hiliar derecha y mediastinal infracarinal (Imagen 2 y 3).
Hepatomegalia homogénea, sin imagen de lesión focal. Imagen hipo densa, redondeada, subcapsular de 7 mm, que no refuerza al contraste EV, de aspecto quístico y otra de menor tamaño intraparenquimatosa esplénica.

Evolución:
Comienza tratamiento con ciprofloxacina cubriendo posible foco urinario. La paciente persiste febril, se evidencian infiltrados bilaterales pulmonares con urocultivo negativo, por lo que se suspende antibioticoterapia con ciprofloxacina y comienza tratamiento con ampicilina sulbactan y claritromicina.
Tras 8 días de tratamiento persiste febril.
Con respecto al estado de postración se evidencia una leve mejoría, presentando aumento del apetito y de la movilidad, encontrándose en tratamiento multidisciplinario con los servicio de salud mental, kinesiología y nutrición.

Estudios pendientes:
Resto de anticuerpos para enfermedad celiaca
Lavado bronquiolo-alveolar.
RMI de antebrazo derecho.