Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Micaela Villarruel
 

Enfermedad actual:

Comienza 7 días previos al ingreso con fiebre de 38-38.5ºC acompañado de sudoración y escalofríos.

Del mismo tiempo de evolución refiere debilidad generalizada.

Tres días previos consulta a otro Hospital, donde se le constata leucopenia y plaquetopenia, y se da el alta hospitalaria.

Dos días previos consulta a la guardia de nuestro Hospital, donde se le indica comenzar tratamiento con oseltamivir por sospecha de gripe A.

De un día refiere vómitos de contenido alimenticio, en número de 6 por día, y diarrea acuosa sin moco, pus ni sangre.

12 horas previas agrega mareos y exacerba la sintomatología.

Antecedentes personales:

·         Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 años en tratamiento con enalapril 5mg/día

·         Intervención quirúrgica por quiste de ovario en el año 1999

Examen Físico:

·         Vigil, orientado en persona, tiempo y espacio, impresiona moderadamente enferma.

·         Signos vitales: PA: 120/80mmhg ;  FC: 76lat/min ;  FR: 28cpm ;  T: 39.2ºC

·         Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas, mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

·         Aparato cardiovascular: Ruídos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

·         Aparat

·         o respiratorio: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·         Abdomen: Plano. blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias.

·         Examen neurológico: Funciones superiores conservadas, sin foco motor ni sensitivo, signos meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos simétricos, respuesta plantar flexora bilateral.

·         Miembros: Tono, trofismo, temperatura, fuerza y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 2
Hemoglobina (g/dL)	13	13
Hematocrito (%)	38	38
Glóbulos Blancos/mm3	2300	1910
Neutrófilos (%)	65	66
Linfocitos (%)	28	30
Plaquetas/mm3	81.000	71.000
Glicemia (mg/dL)	147	152
Uremia (mg/dL)	47	38
Creatininemia (mg/dL)	1,14	0,8
Natremia (mEq/L)	139	141
Kaliemia (mEq/L)	4,2	3,9
Bilirrubina total (mg/dL)	0,4	0,2
ASAT (UI/L)	308	324
ALAT (UI/ L)	109	119
CPK (UI/ L)	1457	2544
LDH (UI/L)	1344	1860
FAL (UI/L)	160	149
GGT (UI/L)	34	33
Colinesterasa (UI/L)	6310	5149
Amilasa (UI/L)	76
VES (mm/1º hora)	6
pH	7.38
pCO2 (mmHg)	32
pO2 (mmHg)	81
EB (mmol/lt)	-5
HCO3 st (mmol/lt)	20
HCO3 R (mmol/lt)	19
% saturación (%)	95

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: Amarilla, límpida, pH 6, densidad 1020, proteínas ++, hemoglobina +++, células epiteliales esacasos, hematíes escasos, leucocitos abundantes, piocitos aislados, cilindros granulohialinos 1 cada 2-3 campos, granulosos 1 cada 3-4 campos, regular cantidad de gérmenes.

Extendido de sangre periférica: Hematocrito 40%, leucocitos 3800/mm3 (96% neutrófilos, 4% linfocitos), plaquetas 130000/mm3.

Radiografía de tórax de frente (Ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, botón aórtico prominente, con infiltrado parahiliar bilateral.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 70 lpm, AQRS:+15º; onda P 0,08”, intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,04 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,32 segundos.

Ecografía abdomino-renal: Hígado, vesícula, via biliar, pâncreas, bazo, riñones de características normales.

Evolución:

·         Se toman hemocultivos, urocultivo y comienza tratamiento con ampicilina sulbactam, continuando tratamiento con oseltamivir.

·         Persiste febril.

·         Presenta aumento de las enzimas musculares, por lo cual se aumenta hidratación parenteral manteniendo valores de función renal dentro de valores normales.

Estudios pendientes:

·         Serologías para HIV

·         Prueba para H1N1