Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Agustina Rodil
 

Enfermedad actual: comenzó 20 días previos con tos, expectoración mucosa y exacerbación progresiva de su disnea habitual. Del mismo tiempo de evolución refiere hiporexia y pérdida de aproximadamente cuatro kilos de peso.

Durante las 24 horas previas a la consulta empeoró aún más la disnea (la cual aparece ante esfuerzos mínimos) y la expectoración se vuelve francamente hemoptoica, motivo por el cual consulta. Niega fiebre, dolor torácicou otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

·         Ex-tabaquista (60 cigarrillos/día por 30 años). Abandonó el hábito hace 7 años.

·         Ex-etilista de 320 g/día de vino por 20 años.

·         Trabajó durante 20 años en una cerealera.

·         Tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 7 años, para la cual realizó tratamiento antibacilar supervisado por 6 meses. Sin controles posteriores.

·         Diabético tipo 2 insulino-requiriente desde hace 17 años. Dosis habitual de insulina: NPH 23 U pre-desayuno y 27 U pre-cena.

·         By-pass fémoro-poplíteo izquierdo y amputación de 1º dedo del  pie izquierdo hace 1 año.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.

Signos vitales: PA: 100/70 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 32 rpm, T: 37,8ºC.

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Movimientos oculares externos completos.

Ap. cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. Soplo sistólico 3/6 polifocal, sin R3 ni R4.

Ap. respiratorio: respiración costo abdominal,  tiraje  supraclavicular sin  reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, roncus y sibilancias espiratorias en campos medios e inferiores. Rales crepitantes bibasales aislados.

Abdomen: plano, sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Espacio de Traube libre, timpanismo conservado. Puño percusión negativa bilateral.

Miembros: dermatitis ocre bilateral, pulsos tibiales posteriores y pedios débiles. Dehiscencia de la herida de amputación de primer dedo con escara necrótica en su borde anterior, sin signos de flogosis ni secreciones. Fuerza y temperatura conservadas. Edemas bilateralessimétricos, signo de godet ++. Sin adenopatías.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar indiferente

Genital: escroto sin lesiones, testículos en bolsas. Pene sin lesiones ni secreciones.    

Exámenes complementarios:

Ingreso

Día 1

Día 2

Día 6

Día 8

Hemoglobina (g/dL)

9,2

8,3

7,1

7

6,5

Hematocrito (%)

28

25,9

22,6

22

20,8

Leucocitos (cel/mm3)

13.000

13.030

12.000

11.500

11.300

Plaquetas (cel/mm3)

445.000

480.000

523.000

507.000

Glicemia (mg/dL)

147

152

244

229

90

Uremia (mg/dL)

43

49

13

13

Creatininemia (mg/dL)

1,2

1,1

0,67

0,65

Natremia (mEq/L)

133

133

133

128

131

Kalemia (mEq/L)

4,4

4,36

4,1

3,76

3,23

Bilirrubinemia total (mg/dL)

0,48

ASAT (UI/L)

61

ALAT (UI/L)

41

FA (UI/L)

301

GGT(UI/L)

37

VES (mm/1ºh)

>120

Albúmina (g/dL)

2,7

 Abrir tabla valores normales

Estado ácido-base:

Ingreso

Día 3

Día 6

pH

7,47

7,47

7,48

pCO2 (mmHg)

31,9

33,5

37

pO2 (mmHg)

57

70

101

EB

0,5

1,3

4,1

HCO3 real (mEq/L)

23,1

24,3

27,8

Saturación de Hb (%)

91,5

95,1

98,4

FiO2

21%

1 L/min

8 L/min

Orina completa: pH: 5,0,densidad: 1030,proteínas: 2,50 g/L,  hemoglobina: ++. Sedimento: regular cantidad de hematíes, escasos leucocitos, sin piocitos.

ECG: ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS: +120º, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,20 seg,  QRS: 0,16 seg, QT: 0,40 seg, segmento ST: isonivelado

Radiografía de tórax de frente:sin alteraciones del marco óseo,índice cardiotorácico conservado. Vértices pulmonares asimétricos, radioopacidad subclavicular izquierda heterogénea, con imagen areolar en su interior. Retracción del mediastino hacia la izquierda, el cual impresiona ensanchado. Opacidad lineal a en región infraclavicular derecha, e infiltradosretículo-nodulillares bibasales a predominio derecho (imagen 1).

Radiografía de tórax de perfil: sin alteraciones del marco óseo. Espacio retroesternal ocupado por radioopacidad heterogénea que delimita imagen areolar central. Infiltrados retículo-nodulillares difusos. Fondos de saco costofrénicos libres (imagen 2).

TC Multislice de tórax:

·         Lesión cavitada en ápex izquierdo, en su interior se observa masa heterogénea con signo del halo rodeándola (imágenes 3, 4 y 5).

·         Áreas con aspecto de vidrio esmerilado a nivel de ambas bases pulmonares, a predominio perihiliar (imágenes 4, 5 y6).

·         Bronquiectasias múltiples en campos medios e inferiores (imagen 6).

·         Engrosamiento pleural difuso con múltiples tractos fibrosos (imágenes7 y 8).

·         Múltiples adenopatías mediastinales (imagen 8).

Esputos para BAAR y gérmenes comunes: negativos en 3 oportunidades.

Esputos para micología: se observan en las 3 muestras filamentos fúngicos correspondientes a Aspergillus spp.

Serología para HIV: no reactiva

Evolución:se inició tratamiento con ampicilina-sulbactam (3 g/6 horas EV) y claritromicina (500 mg/12 horas VO). El segundo día de internación se adicionó al esquema Itraconazol (200 mg/12 horas VO) debido al aislamiento micológico en esputo. Por empeoramiento progresivo de su función respiratoria se decidió ampliar esquema antimicrobiano con ampicilina-sulbactam (3g/6 horas EV) y cefepime 1g/8 horas EV), para incluir Pseudomona aeruginosa. Persistió con registros subfebriles diarios vespertinos, requerimientos  de oxígeno suplementario en concentraciones crecientes y expectoración abundante de característica herrumbrosa y mucopurulenta.

Estudios pendientes:

·         FAN, ANCA , proteinograma por electroforesis y complemento

·         Ecocardiograma

·         Broncofibroscopía y BAL