Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Navarrete Rodolfo
 

Enfermedad Actual: Comienza 5 días previos con dolor abdominal localizado en hipogastrio de tipo cólico, que se acompaña de esputo rectal mucopurulento y fetidez. De 4 días refiere registros febriles diarios, asintomáticos que ceden con medios físicos. Del mismo tiempo de evolución manifiesta gonalgia derecha, que limita progresivamente la movilización y la marcha. Por dicho cuadro se decide su internación.

Antecedentes Personales:

·         Diagnostico de HIV en abril de 2009, recuento de linfocitos CD4 de 190/mm3. Realiza profilaxis para Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol. Sin tratamiento antiretroviral.

·         Condilomatosis perianal en tratamiento con solución de podofilina al 25 %.

·         Dos internaciones previas en abril y octubre de 2009 por cuadros de gonalgia izquierda y diarrea. Coprocultivo: negativo.

·         Colonoscopia (octubre de 2009): Ulceraciones colónicas, de las cuales se tomó biopsia que informó colopatía crónica leve.

·         En la última internación, por hallarse piocitos en líquido articular se realiza artrotomia y antibioterapia por 14 días, interpretándose el cuadro como artritis séptica. 

·         Presentó hace 2 meses episodio de disuria y descarga uretral purulenta, que cedieron espontáneamente.

·         Hábitos: Sexo no protegido con hombres.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA 120/70  mmHg, FC 98 lpm, FR 18 cpm, T 37,3 ºC

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas rosadas. Escleras blancas, mucosas secas. PIR, MOE completos. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

·         Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan visceromegalias. Traube libre. Timpanismo conservado.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin rigidez de nuca. ROT ++, simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

·         Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Presenta tumefacción y dolor a la palpación en dorso de pie y talón derechos, sin cambios de temperatura ni de coloración. Dolor a la digito punción de tendón de Aquiles derecho. No presenta edemas ni adenopatías. Dolor a la palpación de la articulación sacro ilíaca.

·         Genital: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Presenta eritema y descamación en glande y surco balanoprepucial. Sin secreciones por meato uretral.

·         Examen proctológico: Presenta condilomas perianales. Esfínter tónico.   

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 1

Día 2

Día 3

Hemoglobina (g/dL)

11

11

11

11

Hematocrito (%)

33

33

34

34

Glóbulos Blancos/mm3

6.000

7.210

7.020

6.630

Plaquetas/mm3

359.000

319.000

329.000

Glicemia (mg/dL)

87

88

142

106

Uremia (mg/dL)

23

18

16

29

Creatininemia (mg/dL)

0,25

0,8

0,8

0,8

Natremia (mEq/L)

137

139

138

138

Kaliemia (mEq/L)

3,9

3,8

4,3

3,7

Bilirrubinemia total (mg/dL)

0,25

ASAT (UI/L)

11

ALAT (UI/L)

12

FA (UI/L)

155

GGT(UI/L)

22

LDH (UI/L)

184

156

VES mm 1ªhora

100

Uricemia (mg/dL)

5,1

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: Amarilla, opalescente, densidad 1020, pH 5, leucocitos abundantes, células epiteliales escasas, mucus ++

Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, fondos de saco costofrénicos libres, sin lesiones pleuroparenquimatosas

Radiografía de rodilla frente y perfil (ver imagen 2): Espacio articular conservado, sin erosiones, hueso subcondral de características normales

Radiografía de pelvis en posición de Ferguson (ver imagen 3):

Líquido Articular:

Aspecto

Opalescente

Glucosa

0,90 g/L

Proteínas

48 g/L

LDH

469 UI/L

Elementos

22.600 /mm3

Observación

75% Neutrófilos

20% Células

5% Eosinófilos

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC: 60 lpm, AQRS:+45; onda P 0.08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado.

Laboratorio Inmunológico: Factor reumatoideo no reactivo, FAN negativo, Complementemia normal.

Análisis serológicos: HIV positivo, VHC negativo, VHB negativo, VDRL negativa.

Cultivos:

– Urocultivo negativo

– Cultivo de líquido articular negativo.

– Hisopado anal para Gonococo: Negativo

Evolución:

·         Se realizó artrocentesis de rodilla derecha y se tomó cultivo del líquido.

·         Presentó mejoría de los síntomas luego de este procedimiento, coincidiendo con la administración de AINES.

·         Actualmente presenta aislados registros febriles, asintomático, sin deposiciones diarreicas.

Pendiente:

·         HLA-B27

·         Resultados de hisopado uretral para Chlamydia trachomatis.

·         Luz polarizada de liquido articular