Enfermedad actual: Comienza 4 semanasprevio al ingreso con disestesias a nivel de región occipital, agregando posteriormente adenopatías en la misma región, motivo por el que consulta a otra institución, interpretándose el cuadro como Herpes Zoster sin lesiones cutáneas. Durante el curso de esa semana presenta progresión de las disestesias a región maxilar inferior derecha, miembro y hemi-abdomen superior ipsilateral, por lo que concurre a nuestro Hospital, donde se realiza una TC de cráneo que no evidencia alteraciones y se indica la realización de una RMI en forma ambulatoria.
Durante la semana siguiente presenta extensión de alteraciones sensitivas a miembro inferior derecho asociado a paresia que llega a dificultar la deambulación y dolor urente en región posterior de cuello y escote. La paciente reitera la consulta en nuestra institución y se decide la internación para estudio.
Antecedentes personales:
“Esclerodermia sistémica” (según refiere la paciente) diagnósticada hace 4 años en otra institución en contexto de lesión cutánea hiperpigmentada a nivel de mama y región submamaria izquierdas. Realizó tratamiento con corticoesteroides durante 8 meses; que suspendió hace 1 año.
Laboratorio inmunológico (2008):
FAN + 1/200, anti-DNA, anti-centrómero, ENA negativos con proteinograma por electroforesis dentro de valores normales. 2011:FAN + 1/50, anti-DNA, anti-centrómero, ENA, anti-Sclero70 y Látex negativos.
No se realiza biopsia cutánea por alergia a la xilocaína.
Candidiasis esofágica (2010).
Gestas 2, cesáreas 2, abortos 0.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en persona, desorientada en tiempo y espacio. Signos vitales: PA: 120/60 mmHg, FC: 76 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 36.4ºC. SatO2: 99% a aire ambiente. Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Sin adenopatías, no se palpa tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Tórax: Diámetro anteroposterior normal. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral. Lesión hiperpigmentada a nivel de mama izquierda, no sobreelevada, de límites definidos. Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Lesión hiperpigmentada, no sobreelevada en hemiabdomen superior izquierdo. Blando, depresible, indoloro. Hígado borde inferior a nivel del reborde costal derecho, sin esplenomegalia. RHA conservados, sin soplos. Miembros: Temperatura y pulsos conservados.Hiperpigmentación en articulaciones interfalánogicasproximales de ambas manos. Neurológico: Leve disartria. Hiperalgesia en región posterior del cuello y escote a predominio derecho. Paresia braquio-crural derecha 3-4/5. Heminegación crural derecha. Hiperreflexia bilateral a predominio derecho. Disestesia y dismetría en pruebas dedo-nariz y talón rodilla en hemicuerpo derecho.Clonus bilateral con predominio derecho. Genitales: Vulva e introito sin lesiones.
Estudios complementarios: Laboratorio:
Ingreso
Hemoglobina (g/dL)
14
Hematocrito (%)
40
Leucocitos (cel/mm3)
6100
Plaquetas (cel/mm3)
240000
Glicemia (mg/dL)
89
Uremia (mg/dL)
29
Cretininemia (mg/dL)
0,4
Natremia (mEq/L)
133
Potasemia (mEq/L)
4
Cloremia (mEq/L)
96
Albúmina (g/dl)
Calcio (mEq/L)
9
Fosforo (mEq/L)
3,7
Magnesio (mEq/L)
2
VES (mm/h)
25
ECG: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: intervalo PR:0.16 seg, QRS: segmento ST isonivelado, ondas T negativas en V1.
Punción Lumbar:
Presión de apertura: 18 cmH20.
Glucorraquia: 0.88 g/l
Proteinorraquia: 0.37g/l
Elementos 2/mm3
Pandy: negativo.
Tinta china: negativo.
VDRL: no reactivo
Cultivo bacteriológico: negativo a la fecha.
Cultivo micológico: negativo a la fecha.
Serologías para HIV, VHB y VHC: no reactivas.
Telerradiografía de Tórax Frente de pie al ingreso: Índice cardiotorácico conservado. Senos costodiafragmáticoslibres. Sin lesiones pleuro-parenquimatosas.
Tomografía Computada de Cráneo: Sin lesiones óseas. Sin lesiones focales ni hemorragias. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal permeable.
RMI de Médula Espinal:Alteración estructural en cuerda medular con aumento del diámetro y cambio en su brillo, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, en forma difusa, extendiéndose desde C1 a C7-D1. Sin nódulos ni lesiones focales. Obliteración parcial del espacio subaracnoideo secundaria a hinchazón de la cuerda medular.
Evolución: Se inicia tratamiento con corticoesteroides, evidenciándose mejoría en relación a hiperalgesia, manteniéndose sin cambios resto de manifestaciones.
Estudios pendientes:
Citología LCR
RMI de alto campo.
Discusión
La discusión de este seminario corresponde al 18 de Octubre de 2012, a cargo de Dra. Mariana Orive
