Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dra. Vanina Alvarez
 

Enfermedad Actual:

Comienza 6 días previos a la consulta con astenia, hiporexia no selectiva y debilidad generalizada que dificultad la deambulación. Del mismo tiempo de evolución refiere disnea de esfuerzo (grado II – III), que no se acompaña de fiebre, tos, expectoración, hemoptisis ni ortopnea.

Dos días previos al ingreso agrega dolor torácico, en región lateral y dorsal del hemitórax derecho, de intensidad de leve a moderada, sin irradiación y que no se modifica con los movimientos respiratorios.

Antecedentes Personales:

·         Hepatopatía crónica en estadio cirrótico.

·         Ex- etilista de 160 gr./día por 30 años hasta hace 10 años.

·         Ex- tabaquista de 20 cigarrillos/día por 30 años hasta hace 20 años.

·         Múltiples internaciones por síndrome ascítico edematoso.

·         Escasa adherencia al tratamiento dietético y farmacológico.

·         Última internación  hace una semana,  por neumonía aguda de la comunidad.

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA : 140/80mmHg, FC : 110 lpm, FR : 22 cpm, T : 36.7ºC

·         Cabeza  y cuello: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, mucosas húmedas. No se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.

·         Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido. No se auscultan soplos.

·         Abdomen: distendido, con circulación colateral. Ruidos hidroaéreos positivos. Blando, depresible e indoloro, no se palpan visceromegalias. Espacio de Traube ocupado, matidez desplazable de concavidad superior.

·         Neurológico: funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo, sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos, marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Presenta flapping y rueda dentada.

·         Miembros: edemas indoloros bilaterales hasta raíz de muslos con signo de Godet (+++). Diferencia de diámetro de ambos miembros inferiores de 6 cm, a predominio del derecho. Pulsos periféricos conservados.  

·         Genital: testículos en bolsa, edema de escroto y pene.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Hemoglobina (g/dL)

11

Hematocrito (%)

31

Glóbulos Blancos/mm3

14.600

Plaquetas/mm3

214.000

Glicemia (mg/dL)

108

Urea (mg/dL)

34

Creatinina (mg/dL)

0,98

Natremia (mEq/L)

133

Kalemia (mEq/L)

4,1

Bilirrubinemia total (mg/dL)

2,99

ASAT (UI/L)

43

ALAT (UI/ L)

29

FA (UI/ L)

480

Colinesterasa (UI/L)

1.011

LDH (UI/L)

327

Amilasa (UI/L)

59

 Abrir tabla valores normales

Estado ácido base (FiO2: 21%)

pH

7,56

PCO2 (mmHg)

28

PO2(mmHg)

67

EB

1,4

HCO3

23

% Saturación Hb

95

Orina completa: naranja intenso, turbio, densidad 1025, pH 6,  leucocitos aislados, células epiteliales abundantes, gérmenes abundantes.

Líquido ascítico: aspecto pre-centrifugación: amarillo ligeramente opalescente, glucosa: 1.3 g/l, proteínas: 4 g/l, albúmina: 2g/l, colesterol total: 2g/l, triglicéridos: 20 mg/l, colinesterasa: 110 UI/l, LDH: 47 UI/l, pH: 7.52, reacción de Rivalta negativa. Recuento de elementos: 75 / mm3 (85%PMN, 15% MN). GASA > 1.1

Radiografía de tórax de frente: índice cardiotorácico conservado, botón aórtico prominente, hemidiafragma derecho sobreelevado. Sin lesiones pleuro-parenquimatosas.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 120 lpm, AQRS:+10, onda P: 0,08”, intervalo PR: 0,16”, QRS: 0,08”, ST isonivelado, intervalo QT: 0,28”.

Ecografía de miembros inferiores: territorio femoral derecho con falta de compresibilidad y aumento de la ecogenicidad intraluminal. El territorio femoral izquierdo presenta compresión adecuada. Ambos territorio poplíteos presentan compresión adecuada. A nivel del hueco poplíteo izquierdo se visualiza imagen de aspecto líquido heterogéneo que mide 37 mm x 25 mm, que podría corresponder a un quiste de Baker. Adenomegalias inguinales bilaterales.

Evolución:

Comienza tratamiento con heparina sódica endovenosa en dosis anticoagulante, furosemida, espironolactona y lactulosa vía oral. Se realiza paracentesis evacuadora (se extraen 4 litros).  Mejoran significativamente los edemas, y levemente la disnea.

Pendiente:

·         Ecografía abdominal.

·         Videoendoscopia digestiva alta.

·         Resultado de serologías de virus hepatitis B y hepatitis C.