Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
Presentación del caso clínico Dra. María Cecilia Demaría Enfermedad actual: Comienza 6 meses previos a la consulta con edema de ambos miembros inferiores, nocturia, disnea paroxística nocturna y disnea a moderados esfuerzos. De 3 meses de evolución refiere dolor lumbar de tipo continuo con irradiación hacia flanco izquierdo de intensidad 8/10 que cede parcialmente con AINES. Del mismo tiempo de evolución manifiesta dolor a nivel de la articulación coxo-femoral izquierda y omalgia derecha. De 15 días previos refiere sensación febril asociada a escalofríos. Por dicho cuadro es internada en otra institución donde se diagnostica bacteriemia a, por lo que realizó inicialmente tratamiento con vancomicina y piperacilina tazobactam por 3 días, cambiándose luego el esquema antibiótico según sensibilidad a cefalotina. En dicha internación se realizó TAC de abdomen en la cual se observó colección líquida a nivel de psoas izquierdo, desde cresta ilíaca hasta L3-L4 (54 mm x 60 mm) y colección en región parauterina (20 mm x 20 mm). Además se constató por ecografía renal, riñones disminuidos de tamaño, con disminución del ECM, sin dilatación pielocalicial. Como otras complicaciones durante dicha internación presentó: · Falla renal leve con urea 60 mg/dl y creatinina 1,4 mg/dl. · Falla hepática con TP prolongado (28 seg.), hiperbilirrubinemia total 15,3 mg/dl (directa de 10,8 mg/dl), transaminasas normales, fosfatasa alcalina elevada: 150 mUI/L (VN 21-58), colinesterasa 646 UI/l, GGT normal, hipoalbuminemia (2,5 g/L). · Trastornos hematológicos con descenso del hematocrito de 38 % a 26 %, plaquetopenia (64000 mm3). Secundario a este cuadro agrega lesiones purpuricas en miembros inferiores. La paciente es derivada a nuestro hospital para estudio, control y tratamiento.. Antecedentes personales: · Litiasis vesicular · Apendicectomizada · Gestas 6: Partos 1, Cesáreas 3, Abortos 2 · Alcohol: 40 gr/ día Examen Físico: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Signos vitales: PA: 140/80 mmHg, FC: 64 lpm, FR: 16 rpm, T: 36°C Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas y reactivas. MOE conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, herida cortante en fosa nasal izquierda con signos de sangrado reciente a este nivel, de tres meses de evolución, sin secreciones ni epistaxis.CAE permeable sin secreciones ni otorragia. Boca: desdentada, lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico, sin adenopatías, ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotideos simétricos sin soplos. Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas sin nódulos ni depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, espino-palpación dolorosa a nivel dorsal alto. Puño percusión negativa bilateral. Ap. cardiovascular: Ruidos hipofonéticos sin R3 ni R4. Soplo sistólico polifocal más acentuado en foco mitral de intensidad 3/6 que irradia a axila. Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares con rales crepitantes a este nivel. Vibraciones vocales disminuidas en ambas bases. Abdomen: Globuloso. Cicatriz de apendicetomía y de cesárea. Sin circulación colateral. RHA conservados. Blando depresible indoloro. Hígado palpable a 1 cm por debajo del reborde costal. No se palpa bazo. Hernia umbilical. Matidez desplazable. Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Edema bilateral simétrico infrapatelar, godet ++. Piel y faneras: Púrpura no palpable a nivel ambos miembros inferiores infrapatelar a predominio izquierdo. (Imagen 1) Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, ROT simétricos, marcha y equilibrio conservados. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. Laboratorio:
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Orina completa: pH: 5, densidad: 1016, proteínas: 0,21 g/l, glucosa: no contiene, hemoglobina: ++++. Cuerpos cetónicos no contiene, Pigmentos biliares no contiene, Urobilinas normal. Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos regular cantidad, células epiteliales escasas, sin piocitos. ECG: Ritmo sinusal, FC: 75 lpm, AQRS: +40º, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,20 seg, QRS: < 0.08 seg, QT: 0,40 seg, segmento ST: isonivelado. Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico aumentado. Radioopacidad en vértice pulmonar derecho. Fondos de saco pleurales ocupados. (Imagen 2). Eco doppler de MMII: Sin alteraciones. Se descartó trombosis Ecocardiograma transtorácico: No se evidencian vegetaciones. Esclerosis de válvula aórtica. Ecocardiograma transesofágico: Leve hipertrofia septal, con insuficiencia mitral y aortica leve. Se descartan vegetaciones. Laboratorio inmunológico: FAN negativo TAC de tórax, abdomen y pelvis: Derrame pleural laminar bilateral. Masa que mide aproximadamente 24 x 24mm que conforma un manguito peri-bronquial que podría estar en relación a proceso malformativo o conglomerado ganglionar. Estructuras ganglionares pre-vasculares algunas de rango megálico, retrocavo, pretraqueales con imágenes compatibles con calcificación. (Imagen 3 – 4) Vesícula distendida con la presencia de imagen hiperdensa en su interior en relación a litiasis. Riñones normales. A nivel de psoas izquierdo en relación a su borde externo, imagen hipodensa que mide aproximadamente 56 mm x 16 mm. (Imagen 5 y 6) Útero heterogéneo con la presencia de imagen hipodensa, de aspecto líquido en cérvix. (Imagen 7) Líquido libre perihepático, periesplénico y en goteras parietocólicas. (Imagen 8) Edema de tejido celular subcutáneo. Eventración con contenido epiploico, sin signos de complicación, a nivel de pared anterior infraumbilical izquierda cuyo anillo mide aproximadamente 18 mm. Marcadores tumorales: CA-125: 137,8 U/ml (VN: hasta 35 ml/ ) GCH: < 1 mUI/ml Serologías virales: Factor V: 53% (VN 70 – 120 %) Frotis: Micro-hematocrito 29%, Leucocitos: 10.000, Plaquetas 60.000. Granulaciones tóxicas. Cultivos microbiológicos: – Hemocultivos 28/10/11: 1 de 2 positivo para Estenotrofomona. Sensible a levofloxacina, cotrimoxazol, minociclina y amoxicilina – Hemocultivos 02/11/11: negativos a la fecha. Estudio del hierro: § Reticulocitos: 1,3 % § Hierro sérico 109 ug/dL § Transferrina: 266 ug/dL § % saturación de transferrina 41 § Ferritina 930 ng/mL Evolución: Del punto de vista infeccioso continuó con cefazolina a dosis ajustadas según función renal. Se agregó al esquema levofloxacina dirigido a la estenotrofomona aislada en hemocultivo. Permaneció afebril y normotensa, con hemocultivos de control negativos. Constatándose disminución del tamaño de la colección del psoas. La paciente presentó en la internación empeoramiento de la falla renal sin respuesta a la expansión con cristaloides y albumina, por lo que comienza ultrafiltración por catéter yugular derecho. Las alteraciones hepáticas y hematol{ogicas permanecieron estables. Estudios pendientes: – Ecografía transvaginal – Laboratorio inmunológico – RMI columna dorso lumbar |
