Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Fabricio Racca

Enfermedad actual:

Comienza 20 días previos con descamación gruesa de la piel de los pulpejos de los dedos de ambas manos, acompañado de coloración eritro-violácea de tipo intermitente. Del mismo tiempo, refiere eritema malar, que se exacerbaba con el sol, y que cedió espontáneamente.

De 10 días de evolución, agrega dolor, de tipo punzante, de intensidad 10/10, que se irradiaba al resto del miembro superior, que calmaba con analgésicos y la fricción de los dedos.

De 6 días, el cambio de coloración se transforma en permanente a predominio del tercer dedo de la mano izquierda. De 4 días, por continuar con este cuadro, consulta a un médico, quien le indica ciprofloxacina y metronidazol vía oral.

Antecedentes Personales:

– Ex tabaquista de 2 cigarrillos por día durante 2 años, hace 40 años

– Colecistectomía hace 13 años

– Diagnóstico de cáncer de endometrio en el año 2004, en el cual se realiza histerectomía  parcial

– Histerectomía total y braquiterapia en el año 2005

– Radioterapia en el 2006

– Claudicación intermitente desde hace 3 años

– Artralgias generalizadas, a predominio de las grandes articulaciones

– Medicación:

    1. Medroxiprogesterona 1comp/ día desde el diagnóstico de cáncer de endometrio

    2. Prednisona 25 mg/día desde hace 15 días

    3. Acenocumarol 1 mg/día desde hace 15 días

    4. Ciprofloxacina y metronidazol desde hace 4 días, que suspende al ingreso

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en persona,  tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA 110/70 mmHg,  FC 108 lpm (irregular),  FR 20 rpm,  Tº 36,4° C.

Cabeza:

·          Boca: faringe congestiva

·          Cuello: hipertrofia parotídea bilateral

Miembros: cianosis con áreas de necrosis a nivel distal en los miembros superiores, que predomina en el tercer dedo de la mano izquierda, con sensibilidad y fuerza conservada.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 2	Día 5	Día 7
Hemoglobina g/dL	13	11	8	8
Hematocrito %	40	35	26	29
Glóbulos Blancos / mm3	8.400	5.950	9.500
Plaquetas / mm3	213.000	187.000	225.000
Eritrosedimentación  mm/1 h	17
Glicemia mg/dL	78	132	70
Urea mg/dL	68	55	39	37
Creatinina mg/dL	0,78	0.80	0.70	0,80
GOT (AST)UI /L	23	18
GPT (ALT)UI/L	44
LDH UI/L	480	449
CPK UI/L	30	24
Natremia mEq/L	143	142	145	141
Potasemia mEq/L	5,10	3.7	4.04	4.35
Tiempo de Protrombina seg.	21		15
KPTT seg.	27		40

Abrir tabla valores normales 

Orina Completa (Día 1): amarillo intenso, opalescente, densidad: 1022, pH: 5, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares no contiene, urobilinas: ++, Hb: ++++. Sedimento: hematíes abundantes, leucocitos escasos y células epiteliales aisladas,  no contiene piocitos ni cilindruria.

Electrocardiograma: ritmo regular, sinusal.

Ecocardiograma: normal

Estudios por Imágenes:

1.       Radiografía de tórax

a.       Incidencia frente: leve aumento del mediastino superior, con índice cardiotorácico respetado, campos pulmonares libres

Serología

HIV: no reactivo

VDRL: no reactivo

Laboratorio inmunológico

– Factor reumatoideo: no reactivo

– Complementemia total y fraccionada: normal

– FAN: negativo

– Anti ADN: negativo

– ANCA: negativo

– Antiproteinasa 3: negativo

– Antimieloperoxidasa: negativo

– Crioglobulinemia: negativo

– Anticardiolipinas M: negativo

– Anticardiolipinas G: positivo a títulos altos

Evolución:

Al ingreso se suspenden los antibióticos y se inicia anticoagulación con heparina sódica continua endovenosa y se aumenta dosis de prednisona a 1 mg/kg/día. Al 8vo día, presenta 3 episodios de melena, con caída de 9 puntos del hematocrito con respecto al último, por lo que se suspende la anticoagulación, y se realiza videoendoscopia digestiva alta, que informa úlcera pilórica tipo Forrest III y candidiasis  esofágica grado III. Comienza tratamiento con inhibidores de bomba de protones vía oral y se indica fluconazol.

Al 12vo  día de internación, debido a la progresión de las lesiones, y evaluando riesgo/beneficio, se decide comenzar nuevamente con anticoagulación endovenosa.

Pendiente:

·          Serología para VHB y VHC

·          Biopsia de lesiones en piel

·          TC de abdomen y pelvis con contraste.