Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. María Belén Nallino

Motivo de consulta:

Dolor abdominal y somnolencia

Enfermedad actual:

Paciente de 14 años con antecedente de diabetes tipo I,  consulta por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por tos con expectoración mucopurulenta; niega fiebre y disnea. Además dolor abdominal de tipo continuo, epigástrico, intenso, acompañado de vómitos biliosos precedidos de náuseas de 24 horas de evolución. En las horas previas a su ingreso hospitalario agrega somnolencia que progresa hasta obnubilación por lo que se decide su internación en Unidad de Terapia Intensiva.

Antecedentes:

Diabética tipo  I diagnosticada en el contexto de cetoacidosis diabética (CAD) hace dos años, en tratamiento con insulina NPH 24 unidades predesayuno, 14 U prealmuerzo y 16 U precena.

Internación en tres ocasiones previas por episodios de cetoacidosis diabética.

Tabaquismo: niega

Alcohol: ocasional

Examen físico:

Escala de Glasgow 8/15 (sin respuesta verbal, localiza al dolor, apertura ocular al estímulo vigoroso).

Signos vitales:

 PA 90/60 mmHg

 FC: 150 lpm

 FR: 29 cpm

 T° 35°C

Aparato cardiovascular: ritmo regular, ruidos normofonéticos, sin R3, R4 ni soplos.

Aparato respiratorio: respiración costo abdominal con tiraje generalizado y reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados, blando, depresible, levemente doloroso en forma difusa, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias.

Laboratorio:       

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Orina completa : pH 6.5, densidad 1021, proteínas +, glucosa ++, cuerpos cetónicos ++, hemoglobina ++.

Sedimento: hematíes campo cubierto, leucocitos abundantes, piocitos aislados, cel epiteliales aisladas.

Estudios por imágenes:

Radiografía de tórax F

Ingreso: radioopacidad heterogénea en base pulmonar  derecha. Distensión a nivel de cámara gástrica.

Día 4: radioopacidad bilateral a predominio derecho con borramiento del seno costofrénico dereho.

Día 10: radioopacidad en base pulmonar derecha, de menor tamaño respecto a radiografía previa. Senos costofrénicos impresionan libres.

Ecografía abdomino-renal (2° día):

Hígado: forma, contornos. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión.

Vesícula: de paredes finas. Contenido líquido homogéneo. Alitiasica

Vía biliar de calibre conservado.

Páncreas: forma, tamaño y contornos conservados, discretamente hipoecogénico. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung.

Bazo: no se observa esplenomegalia.

Ambos riñones de forma, tamaño y contornos conservados. Ecoestrucrura conservada, parénquima homogéneo. Espesor cortico medular conservado.

Se observa moderado líquido libre interasas. 

Tomografía computada de cráneo s/c (2° día):

Discreto colapso de surcos que puede ser debido a edema cerebral difuso, sin colapso del sistema ventrículo cisternal.

Tomografía computada de abdomen y pelvis c/c (4° día):

Se observa área de consolidación del parénquima pulmonar basal derecho con broncograma aéreo, derrame pleural bilateral y consolidación basal izquierda con discreto broncograma aéreo de menor tamaño compatible con proceso inflamatorio infeccioso (neumonía) bilateral a predominio derecho.

Riñones aumentados de tamaño hipodensos (con refuerzo heterogéneo post contraste endovenoso)

Líquido libre intrapélvico y en fondo de saco de Douglas.

Evolución:

Al ingreso se realiza intubación orotraqueal  y se conecta a asistencia mecánica respiratoria.

Comienza con registros febriles, se toman hemocultivos y urocultivo, resultando ambos negativos. Comienza tratamiento empírico con ampicilina – sulbactam y claritromicina.

Al 3°día  comienza con hemodiálisis por presencia de insuficiencia renal aguda oligúrica, realizando tres sesiones consecutivas.

Al 5° día se desvincula de asistencia respiratoria mecánica.

Al 8° día de internación por buena evolución pasa a sala general.