Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Diego Bértola

Enfermedad actual: Comienza hace 3 semanas con lesiones purpúricas palpables en glúteos, muslos y piernas. Además en laboratorio de control se evidencia empeoramiento de la función renal (previamente normal) y sedimento urinario de tipo nefrítico. Se interpreta como vasculitis leucocitoclástica y se aumenta la dosis de prednisona a 20 mg/día. Las lesiones cutáneas revierten en días, pero la función renal continúa empeorando. Se decide internacion para estudio y  realizar pulsos de metil-prednisolona.

De 8 días refiere tos con expectoración mucosa y sensación febril. Niega disnea u hemoptisis.

En los últimos 4 días refiere dolor abdominal periumbilical cólico, y diarrea acuosa sin moco pus ni sangre.

Antecedentes personales:

–          Glomerulonefritis rápidamente progresiva  e que la llevó a la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) a los 10 años (2001).

–          Biopsia renal (2001) informa: depósitos inmunofluorescentes difusos y  generalizados con extensión a membranas basales adyacentes, C3 ++, fibrinógeno +. Glomerulonefritis extracapilar sobre nefropatía crónica glomerulo-túbulo-intersticial en actividad inflamatoria con hipertrofia vascular parietal.

–          Hemodiálisis trisemanal por fístula arteriovenosa entre los 10 y 13 años (2001-2003).

–          Transplante de riñón de donante cadavérico a los 13 años (2004).

–          Función renal previa normal.

–          Medicación: ciclosporina 150 mg/día, mofetil-micofenolato 1,5 g/día, prednisona  20 mg/día

–          Serologías para VIH, VHB y VHC negativas en 2004 (previas a transplante)

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales: PA: 130/90 mmHg,  FC: 78 lpm,  FR: 20 rpm, T: 37ºC.

Ap. respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Ap. Cardiovascular: ritmo regular, ruidos normofonéticos, sin R3 R4 ni soplos.

Abdomen: plano,  blando, depresible, indoloro, riñon transplantado indoloro a la palpación, sin visceromegalias. Timpánico, Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.

Neurológico: sin déficit motor ni sensitivo.

Miembros: pequeñas lesiones costrosas en piernas.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 2	Día 4	Día 5	Día 7	Día 8
Hemoglobina g/dL	10	10	9,1	9	10	11
Hematocrito %	31	32	29	29	32	32
Glóbulos Blancos / mm3	16.440	10.440	16.900	12.510	19.000	20.240
Plaquetas / mm3	343.000	333.000	329.000	334.000	387.000	393.000
Eritrosedimentación  mm/1 h	35
Glicemia mg/dL	92	143	88	85	74	106
Urea mg/dL	129	114	133	124	124	132
Creatinina mg/dL	3,6	3,2	3,1	2,67	2,4	2,57
Natremia mEq/L	144	137	130	134	130	135
Potasemia mEq/L	4,3	5,1	4,6	4,7	4,5	4,5
Calcemia mg/dL	9,9	8,2	8,6		9,1
Fosfatemia mg/dL	4,3		4,1		4
Proteínas g/dL	7,7
Albúmina g/dL	3,9		3,3
pH	7,26	7,27	7,32	7,29	7,33	7,33
EB	-9	-9	-5	-5	-5	-5
Bicarbonato mEq/L	17	17	20	20	20	20

 Abrir tabla valores normales

Laboratorio inmunológico:  

·          FAN y ENA negativos

·          Complementemia normal

·           Acs.  anticardiolipinas (IgG e IgM) positivos a títulos bajos

·           ANCA-p positivo 1/640

·          Proteinograma por electroforesis: aumento policlonal de Inmunoglobulinas

Sedimento urinario: hematuria con 30 % de hematíes dismórficos y 3 cilindros hemáticos. Algunos leucocitos y un cilindro granuloso.

Radiografía de tórax frente: no se evidencian alteraciones

Radiografía de tórax de perfil: no se evidencian alteraciones

Evolución: Se realizo punción biopsia renal. Recibió 3 pulsos de metilprednisolona sin efectos adversos, evidenciándose mejoría leve de la función renal.

Pendientes:

·          Resultado de biopsia renal 

·          Nuevo sedimento urinario

·          Anticuerpos anti membrana basal glomerular