Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Gisela Goldberg

Enfermedad actual:

Comienza 1 mes previo al ingreso con ictericia generalizada, acompañada de coluria y  acolia. Del mismo tiempo de evolución presenta nauseas e hiporexia no selectiva. Además refiere lumbalgia de intensidad 8/10 de instalación progresiva que se incrementa con los movimientos y cede parcialmente con el reposo. De 1 semana presenta prurito generalizado. Por dicho cuadro la paciente consulta en reiteradas ocasiones por consultorio externo realizándose distintos estudios complementarios e indicándose la suspensión de fenofibrato y rosuvastatina, los cuales consumía desde 4 meses previos al ingreso actual.

Por persistir con la sintomatología se decide su internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

–  Estudios por cuadro actual:

• Laboratorio (20 días previos al ingreso): TGO 822 UI/L, TGP 840 UI/L, FAL 1122 UI/L, GGT 474 UI/L, Bilirrubina total 20 UI/L, TP 18 seg, VES 54 mm/1º h, Colesterol total 250 mg/dL, triglicéridos 112 mg/dL.
• Serologías para VHB, VHC: no reactivas.
• Urocultivo: negativo.
• FAN, anti-LKM, AMA: negativos.
• Ecografía abdominal: Sin hepatoesplenomegalia, vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado.
• Colangio-RMI: Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Lesión focal irregular, subcapsular de 2 cm de diámetro con refuerzo irregular post-inyección de contraste compatible con angioma (Imagen 1, 2, 3 y 4).

–  Episodios de síncope hace 2 años. No refiere estudios complementarios. Refiere consulta a cardiólogo quien indica nimodipina 60 mg/día y enalapril 2.5 mg/día
 – Dislipidemia diagnosticada hace 4 meses en tratamiento con rosuvastatina y fenofibrato (suspende hace    3 semanas).

– Antecedentes quirúrgicos:

  Colecistectomía (hace 35 años).   Hernioplastia inguinal derecha (hace 3 años).   Hernioplastía umbilical (hace 2 años).

– Hábitos:

  Tabaquista 5 cigarrillos/día durante 20 años.   Etilista 80 g/día por 20 años.

– Antecedentes obstétricos: Gestas 10, partos 2, abortos 8 (3 ocurridos en 1er trimestre y el resto en 2do-3er trimestre por insuficiencia istmo-cervical requiriendo realización de cerclaje en algunas gestaciones).

– Medicación habitual: Nimodipina 60mg/día, enalapril 2,5 mg/día, rosuvastatina 20mg/día y fenofibrato 1 comprimido/día (suspende antilipemiantes hace 3 semanas). Suplemento vitamínico (colina, inositol, l-carnitina, vitamina B6) indicado para bajar de peso.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona enferma. Ictericia cutáneomucosa generalizada.

Signos vitales: PA: 130/75 mmHg, FC: 76 lpm, FR: 18 rpm, T: 36 ºC.

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Orofaringe sin lesiones, paladar ictérico, mucosas semihúmedas. Sin adenopatías.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices.  Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonético, soplo 2/6 sistólico aórtico, sin R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, cicatriz paramediana supra e infraumbilical derecha. Blando, depresible, indoloro. Hígado palpable 3 cm por debajo del reborde costal, sin esplenomegalia. RHA conservados.                                                                                  
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral. Con flapping, sin rueda dentada.

Laboratorio:

Orina completa: pH 5, densidad 1019, pigmentos biliares ++, regular cantidad de leucocitos, escasos piocitos.

Electrocardiograma: Bloqueo incompleto de rama derecha. FC: 60 lpm, AQRS -30º, onda P 0,12 seg, intervalo PR 0,12 seg,   QRS 0,12 seg, segmento ST isonivelado, intervalo QT: 0.44 seg.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 5).  

Evolución: Al ingreso se indica plan de hidratación por vía parenteral, goteo manitol EV y vitamina K VO.

La paciente evolucioa normotensa y afebril, sin signos de encefalopatía hepática, evidenciándose leve mejoría a nivel del hepatograma.

Estudios Pendientes:

• Serología para HIV, CMV, VEB y VHA.
• Frotis de sangre periférica.
• Estudio del hierro.
• TSH-T4 libre.