Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Nicolás Frigieri
 

Enfermedad actual: comienza 24 horas previas al ingreso con dolor precordial, de tipo opresivo, continuo, de intensidad moderada e irradiación al dorso.

De  12 horas de evolución agrega disnea que comienza a moderados esfuerzos, la cuál aumenta progresivamente hasta hacerse de reposo.

4 horas previas refiere un registro febril de 40 Cº,  acompañado de dos episodios de  vómitos, de tipo alimenticios, precedidos de náuseas.

Antecedentes personales:

§          LES diagnosticada hace 23 años, en el contexto de lesiones en piel, artritis y perdida de peso; en tratamiento con prednisona 5 mg/día y azatioprina 100 mg/día

§          Glomerulonefritis membranosa diagnosticada hace 8 años por punción biopsia renal

§          HTA diagnosticada hace 7 años en tratamiento con enalapril 20 mg/día y amlodipina 5 mg/día

§          DBT diagnosticada hace 2 años en tratamiento con insulina 25 unidades predesayuno, 18 unidades prealmuerzo y 15 unidades precena.

§          Hipotiroidismo diagnosticado hace 2 años en tratamiento con levotiroxina 125 mg/día.

§          Presentó dos internaciones previas, una hace 10 meses y la otra hace 9 meses por cuadros de fiebre, disnea y dolor torácico interpretados como neumonía aguda de la comunidad, con aislamiento en hemocultivos de Streptococcus  pneumoniae.

§          Tomografía de tórax de alta resolución (última internación hace 9 meses, imagen 1): áreas de vidrio esmerilado, parcheadas, bilaterales, engrosamientos de septos, e imágenes de consolidación en ambos lóbulos inferiores.

§          En controles ambulatorios de constata proteinuria en orina de 24 horas, motivo por el cuál se realiza nueva biopsia renal hace 1 mes.

Examen Físico:

Vigil, orientada en persona, espacio y tiempo

Signos vitales: PA: 120/ 80 mmHg    FC: 72  lpm  FR: 20 cpm  T: 36.4º C

Cabeza y cuello: eritema malar bilateral.

Aparato respiratorio: disminución generalizada del murmullo vesicular, rales crepitantes en campo medio y superior de ambos pulmones, a predominio derecho.

Abdomen: globuloso, ruidos hidroaéreos conservados. No se palpan visceromegalias.

Miembros: edema infrapatelar bilateral, godet positivo ++

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

INGRESO

Hemoglobina (g/dL)

11.7

Hematocrito (%)

33

Glóbulos Blancos/ mm3

6500

Plaquetas/ mm3

     314.000

Glicemia (mg/dL)

126

Urea( mg/dL)

52

Creatinina (mg/dL)

0.87

Natremia (mEq/L)

143

Kalemia (mEq/L)

3.9

ASAT (UI/L)

50

ALAT (UI/ L)

11

LDH (UI/L)

354

Abrir tabla valores normales
 

FIO2 21 %

pH

7.5

Pco2 (mmHg)

27

pO2 (mmHg)

61

EB (mmol/L)

-0.4

HCO3r (mmol/L)

21.5

%Saturación

93

Orina completa: amarillo, aspecto opalescente, PH 5, densidad 1015, proteínas ++, hematíes escasos, leucocitos regular cantidad, células epiteliales regular cantidad.

Electrocardiograma: FC: 80 irregular, onda P: 0.08 segundos, PR: 0.12 segundos, QRS: 0.08 segundos, ST isoeléctrico con extrasístoles ventriculares aisladas.

Radiografía de tórax de frente (imagen 2): Indice cardiotorácico mayor a 0.5, botón aórtico prominente. Se observan radioopacidades heterogéneos, bibasales a predominio de base derecha.

Tomografía de tórax de alta resolución (imágenes 3, 4 y 5): engrosamientos pleurales bilaterales, imágenes de engrosamiento intersticial parcheada bilateral, nódulo en vértice derecho con broncograma aéreo. Imágenes de fibrosis secuelar basal, de consolidaciones previas.

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Estudios microbiológicos: 

ü        Hemocultivos: negativos

ü        Urocultivo:  muestra contaminada

Evolución: al ingreso se comienza tratamiento con ampicilina sulbactam.

Durante la internación presentó mejoría de la sintomatología, no presentando nuevos registros febriles.

Estudios pendientes:

§          Lavado bronquioloalveolar

§          Tomografía computada de tórax de alta resolución de control

§          Informe de biopsia renal