Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Walter Darío Sacchi

Enfermedad actual:
Varón de 49 años de edad, HIV positivo, que cursa internación en sala general desde el 17 de Julio a cargo de Servicio de Cirugía General por cuadro de trombosis hemorroidal. Durante la misma comienza con registros febriles por lo que se solicita evaluación a nuestro servicio. Al interrogatorio dirigido, el paciente relata un cuadro de un mes de evolución de disnea progresiva que evoluciona a grado II, asociada a tos con escasa expectoración blanco-verdosa, debilidad generalizada y registros febriles durante las últimas 72 hs.

Antecedentes personales:

  • HIV positivo, diagnosticado hace 14 años, abandona el tratamiento antirretroviral hace aproximadamente 3 años.
  • Dos internaciones previas por neumonía  adquirida en la comunidad (2012-2013).
  • Fractura de tercer y cuarto metatarsiano izquierdo con tratamiento ortopédico hace un año.
  • Otitis externa crónica en tratamiento tópico.
  • Alergia mayor a cotrimoxazol.

Antecedentes familiares

  • Esposa: HIV positiva. Fallecida hace tres años.
  • Hija (8 años): HIV positiva.
  • Hermano: HIV positivo.

Hábitos:

  • Tabaquista de 30 cigarrillos/días.
  • Niega consumo de alcohol y drogas.

Examen físico al ingreso:
Signos vitales: PA: 140/90 mmHg, FC: 50 latidos/minuto, FR: 16 respiraciones/minuto, T: 35ºC, Saturación de O2: 96 % a FiO2 21%. Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.

Cabeza y cuello: Escleras claras, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados, piezas dentarias faltantes y en mal estado con prótesis dentarias. Fosas nasales sin secreciones, orofaringe sin lesiones, lengua central y móvil. Conducto auditivo externo con secreción serosa, trago negativo. Fosas nasales permeables, sin secreciones, ni epistaxis. Cuello sin adenopatías, no se palpa la glándula tiroides, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.

Torax: Diámetro anteroposterior normal. Sin lesiones.

Aparato cardiovascular: Ruidos hipofonéticos, silencios libres, no ausculto soplo, R3, ni R4, no palpo frémito, ni latidos patológicos.

Aparato respiratorio: Buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni reclutamiento. Se ausculta hipoventilacion generalizada, aislados rales crepitantes finos bibasales.

Abdomen: Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaereos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico: Funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa, sensibilidad conservadas. Signos meníngeos negativos. Respuesta plantar indiferente bilateral. Sin rueda dentada, ni flapping.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza y pulsos conservados. No palpo edema, ni adenopatías.

Genitales: Se evidencia lesión ulcerada, única, no dolorosa, ni pruriginosa en cara izquierda de cuerpo peneano. No presenta secreciones.

Piel: Lesiones costrosas, redondeadas, de bordes definidos, que corresponden a lesiones por rascado.

Exámenes Complementarios:
Laboratorio:

Analítica

       Día 0

Día 6

Día 8

Día 11

Hb (g/dl)

13,5

13,2

10,3

11,9

Hematocrito (%)

39

38,2

30,6

34,7

Glóbulos Blancos (cél/mm3)

7500

16860

15660

5860

Plaquetas (cél/mm3)

173000

261000

167000

168000

Glicemia (mg/dl)

    140  

73

133

111

Uremia (mg/dl)

29

99

74

49

Creatininemia (mg/dl)

0,79

2,38

1,14

0,95

Na+ (mEq/Lt)

131

134

127

136

K+ (mEq/Lt)

4,05

3,69

4,12

3,71

Cl- (mEq/Lt)

93

89

87

93

Bilirrubina Total (mg/dl)

0,48

Bilirrubina Directa(mg/dl)

0,26

Bilirrubina Indirecta(mg/dl)

0,22

TGO (UI/L)

24

TGP (UI/L)

59

FAL (UI/L)

57

GGT (UI/L)

94

Amilasemia (UI/L)

67

Colineserasa (UI/L)

4505

Ves (mm/1hr)

33

PCR (mg/L)

23,5

LDH (UI/L)

660

432

pH

7,418

7,38

7,399

PCO2 (mmol/l)

28,3

35,4

36,3

PO2 (mmol/l)

56.3

105,3

74,3

EB (mmol/l)

-5,3

-3,7

-2,5

HCO3 R (mmol/l)

17,9

20,8

21,9

%Saturación

86,9

97,8

94,5

Rx de tórax frente (Día 0): Radio-opacidades intersticio-nodulillares biliterales a predominio de ambos campos medios y bases. Presenta además dos imágenes quísticas en base derecha. Sin derrame pleural. Continente sin lesiones. (Imagen 1).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal. PR 0,16 mseg. QRS: 0,08 mseg. QT: 0,48 mseg. AqRS: +45º.

Test de la caminata: Reposo: oximetría de pulso: 95%. Durante la caminata: oximetría de pulso: 91%.

Evolución
Teniendo al ingreso como datos de relevancia disnea, desaturación, test de la caminata positivo e imágenes en radiografia de torax de distribución bilateral se interpreta el cuadro como una probable neumonia por Pneumocystis jiroveci y comienza tratamiento con corticoides y pentamidina.

El 7º día de internación presenta un cuadro de inestabilidad hemodinámica asociado a dificultad respiratoria que se interpreta como probable shock séptic, por lo que se traslada a Unidad de Cuidados Crítico, requiriendo inotrópicos por 48 horas, sin necesidad de asistencia ventilatoria. Se constata en radiografía de tórax radio-opacidad en proyección de campo pulmonar derecho por lo que se inicia tratamiento con vancomicina y piperacilina/tazobactam. Se recibe informe verbal de esputo que impresionan bacilos por lo que se comienza en forma empírica con tratamiento tuberculostático. Presenta posteriormente una falla renal oligúrica de etiología pre-renal y asociada a nefrotóxicos, reemplazándose la vancomicina por linezolid. Se decide suspensión de pentamidina.

Evoluciona estable hemodinamicamente, afebril y con mejoría de la mecánica ventilatoria por lo que pasa a sala general el 12º día de internación. Se reinstaura la pentamidina. Se realiza un lavado bronquiolo-alveolar.

Exámenes Complementarios:
Rx de tórax frente (día 7): Radio-opacidad en campo pulmonar derecho. Sin derrame pleural. Continente sin lesiones. (Imagen 2).
Cultivo de esputo (día 7): Muestra no representativa. Flora habitual de vías aéreas superiores. Regular Candida spp.
Endoscopía (día 12): Cuerdas vocales, tráquea y árbol bronquial izquierdo sin lesiones. Árbol bronquial derecho abundantes secreciones mucosas, sin lesiones endobronquiales. Se realiza lavado bronquioloalveolar (BAL).
BAL: Gérmenes comunes: negativos. Baciloscópico: negativo. Micológico: negativo a la fecha. Pneumocystis Jiroveci: negativo.
Pendientes:

  • Cultivo para BAAR en BAL.
  • Citología de BAL.
 

Discusión

La discusión de este seminario corresponde al 7 de Agosto de 2014, a cargo de Dr. Pablo Javier Donato
 
Imágenes del caso

 
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