Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Rodolfo Navarrete
 

Enfermedad actual:

Paciente cursando octavo mes de embarazo, que comienza cinco días previos al ingreso con prurito intenso generalizado, vómitos alimenticios, en número de 3 por día y ginecorragia.

Por este cuadro consulta en otro Hospital, donde se constata feto muerto y retenido. Se induce el parto, y en el posparto inmediato agrega encefalopatía grado I, falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada, por lo cual ingresa a la UTI de dicho hospital. Comienza tratamiento por foco obstétrico con clindamicina, amikacina, ceftriaxona,  

Posteriormente progresa la encefalopatía hasta grado III, agrega ictericia generalizada y ascitis.

Por este cuadro es derivada a UTI de nuestro Hospital, para evaluación de posible trasplante hepático.  Se suspende amikacina, y continuó con clindamicina y ceftriaxona. Presentó buena evolución de sus parámetros clínicos y de laboratorio, por lo cual pasa a sala  general.

Antecedentes personales:

·         Gestas 7, partos 7

·         Toxoplasmosis diagnosticada en el cuarto mes de embarazo en tratamiento con espiramicina, la cual fue suspendida 20 días previos al ingreso, por alteración del hepatograma

Examen Físico:

·         Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona

·         Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC 80 lpm, FR 16 cpm, T 37.2 ºC

·         Ictericia generalizada

·         Cabeza y cuello : Conjuntivas pálidas, escleras ictéricas

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos ni R3 ni R4

·         Aparato respitatorio : Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados 

·         Abdomen: Blando, depresible e indoloro, ascitis moderada, sin visceromegalias.

·         Neurológico : Sin flapping ni rueda dentada. Reflejos osteotendinosos normales, simétricos.

·         Miembros : sin edemas periféricos

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

1 día previo

Ingreso

Día 1

Día 3

Día 5

Hemoglobina (g/dL)

10

8

8.7

7.7

7.6

Hematocrito (%)

30

23

24

21.9

21

Glóbulos Blancos / mm3

23200

26500

31460

17560

18730

Plaquetas / mm3

127000

92000

83000

96000

160000

Glicemia (mg/dL)

172

74

129

65

89

Urea (mg/dL)

87

94

75

32

24

Creatinina (mg/dL)

1,6

1,5

0,94

0,64

0,6

Natremia (mEq/L)

130

141

135

133

135

Kalemia (mEq/L)

3,7

3,4

4,2

3,9

3,2

Bilirrubina total (mg/ dL)

18

22

21

16.4

13,1

Bilirrubina Directa (mg/dL)

17

19

17

11,6

9,85

Bilirrubina Indirecta (mg/dL)

1

3

4

4.77

3.28

ASAT (UI/L)

103

189

139

68

57

ALAT (UI/ L)

        14

87

76

52

33

FA (UI/ L)

        897

893

591

447

GGT (UI/ L)

104

99

69

63

Colinesterasa  (UI/L)

2884

2593

Proteínas totales (g/ dl)

5,12

Albuminemia (g/ dl)

2

2,7

2

LDH (UI/ L)

2793

2756

1411

TP (segundos)

35

21

18

16

14

KPTT (segundos)

120

32

76

26

31

Fibrinógeno mg/dl

20

Calcemia (mg/dl)

7,6

7,8

EAB (Fio2 21%)

pH

7,39

7,4

7,42

pCO2 (mmHg)

28

34

42

pO2 (mmHg)

65

65

68

EB (mmol/L)

-7

-3

2,2

HCO3 r (mmol/L)

18.8

21

27

% Sat

92

92

94

 Abrir tabla valores normales

Frotis de sangre periférica (Segundo día):

–       Hematocrito 30% (policromatofilia ++, esferocitos +, target +++)

–       Glóbulos blancos: 15000/mm3 (79% neutrófilos segmentados, con granulaciones, 20% linfocitos)

–       Plaquetas: 45000/mm3 (con macroplaquetas)

Coagulograma (Segundo día)

Factor V: 100%

Productos degradación del fibrinógeno: mayor al 80%

Tiempo de trombina (TT): 1`

Test de Coombs indirecto: negativo

Orina completa: amarilla, pH 6, densidad 1015, hemoglobina ++, hematíes regular cantidad, leucocitos escasos, urobilina +, células regular cantidad

Paracentesis (Ingreso): Seroso, ligeramente opalescente, glucosa de 0,71 g/l, proteínas 3 g/l, albumina 2 g/l, colesterol total 4 mg/l, amilasa 37 Ul/l, colinesterasa 137 Ul/, Rivalta (-), campo cubierto de hematíes y regular cantidad de leucocitos. Gradiente sero-ascítico de albúmina (GASA)  2.2 g/dl

Estudios microbiológicos:

Hemocultivos: negativos

Urocultivo: negativo

Serologías virales:

Serología VHC, VHB y HIV: negativas

Radiografía de tórax de frente (Imagen 1)

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, Regular, FC 60 lpm, PR- 0.20 QRS 0.8

Ecografía abdómino-renal: Hígado: ecoestructura difusamente heterogénea, aumento difuso de la ecogenicidad, aumento de calibre de vena portal. Riñones de características normales 

Ecografía ginecológica: Aumento del tamaño del útero. Endometrio irregular con espesor de 31 mm. Diámetros 165x110x78 mm

Evolución:

En sala general se controló evolutivamente, constatándose mejoría paulatina de los parámetros clínicos y de laboratorio.

Continúa igual plan antibiótico.

Estudios pendientes:

–       Videoendoscopia digestiva alta

–       Laboratorio inmunológico