Comienza 10 días previos al ingreso con gingovorragia, la cual se autolimita. De 6 días presenta hematomas secundarios a traumatismos menores en región anterior y posterior del tórax y en miembro inferior derecho.
Por dicho cuadro consulta a nuestra institución, y se decide internación para estudio, control y tratamiento.
Antecedentes personales:
Infección por HIV: diagnosticado hace 4 años. En tratamiento antirretroviral desde hace 2 meses con abacavir, tenofovir y efavirenz. Ultimo recuento de CD4: 179/mm3 (hace 2 meses).
Infección por VHC: diagnosticado hace 4 años. Desconoce carga viral. Nunca realizó tratamiento.
Presenta laboratorio con plaquetopenia (60000/mm3) hace 4 años.
Adicto a drogas por vía inhalatoria y parenteral.
Tabaquista 5 cigarrillos/día durante 30 años.
Ex etilista.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Buen estado general.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias incompletas en regular estado. Petequias a nivel de paladar duro y blando.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral. Se observan 2 hematomas, uno de 5×5 cm a nivel de línea paraesternal derecha en región subcostal y el otro de 2×2 cm a nivel de línea axilar anterior ipsilateral (Imagen 1 y 2).
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano. Blando, depresible, indoloro. Hepatoesplenomegalia palpable a 2-3 cm por debajo del reborde costal. RHA conservados.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Se observan 2 hematomas en miembro inferior derecho ((Imagen 3 y 4).
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 90 lpm, AQRS +30º, onda P 0,08 seg, intervalo PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, segmento ST isonivelado, intervalo QT: 0.36 seg.
Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 5).
Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño sin lesiones netas. Vesícula alitiásica. Vía biliar de calibre conservado. Esplenomegalia de 15 cm, con parénquima homogéneo.
Estudio del hierro: Ferremia 32.5 ug/dL (VN 60-160), reticulocitos: 0.8%, transferrina 282.5 ug/dL (VN 228-418), porcentaje de saturación de transferrina 11.5% (VN: 20 – 55), ferritina 32 ng/mL (VN 15-150).
Punción biopsia de medula ósea: Médula ósea de rica celularidad. Serie eritroide: Conservada. Serie granulocítica: Discretamente aumentada. Representada en todas sus etapas productivas con predominio de elementos maduros. Serie megacariocítica: Aumentada. No se observan células atípicas. Conclusión: Médula ósea con hiperplasia de la serie granulocítica y megacariocítica de aspecto reaccional.
Cultivo bacteriológico de médula ósea: negativo.
Serología VHB: HbsAg: no reactivo.
Ac HbsAg: pendiente.
Ac-anti HBc total: reactivo.
Ac anti-HBc IgM: no reactivo.
HBe Ag: no reactivo.
Ac-anti-HBeAg: no reactivo.
Evolución
Durante la internación el paciente no presenta signos de sangrado. Luego de la biopsia de medula ósea comienza tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día. Se indica además vitamina B12 y ácido fólico.
Estudios Pendientes:
Proteinograma por electroforesis
PCR para VHC
Cultivo micológico de médula ósea
Discusión
La discusión de este seminario corresponde al 22 de marzo de 2012, a cargo de Dra. Agustina Rodil.
