Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Eduardo Gonzalez
Motivo de consulta: Fiebre
Enfermedad actual:
Comienza 3 semanas previas a la consulta con odinofagia y fiebre, acompañada de escalofríos y temblor generalizado. Por este cuadro inicia, 3 días posteriores, tratamiento con amoxicilina 500 mg cada 8 horas por cuadro compatible con faringoamigdalitis pultácea. Finaliza 7 días de antibioticoterapia, continuando sintomático, por lo que inicia amoxicilina-ácido clavulánico y dipirona en forma reglada, con mejoría leve de la sintomatología. Al 7º día de iniciado este último tratamiento (3 días previos al ingreso), refiere la aparición de un exantema eritematoso, no pruriginoso, de inicio en cara que se generaliza, y de lesiones violáceas puntiformes de 1 a 2 mm en ambas piernas. Discontinúa la medicación por indicación de médico dermatólogo por sospecha de cuadro compatible con farmacodermia. Agrega 2 días previos al ingreso astenia y anorexia, continuando con registros febriles. A su vez refiere pérdida de 5 kg aproximadamente desde el inicio del cuadro. Niega artralgias, alergia a fármacos, contacto con animales, adicción a drogas y viajes.
Antecedentes:
· Síndrome coronario agudo en 2002, en tratamiento actual con atenolol 50 mg cada 12 horas.
· Apendicectomía en la adolescencia.
· Exposición laboral a solventes y pinturas.
· Pérdida de peso de 5 kg desde el inicio de los síntomas.
Hábitos: Alcohol: ingesta ocasional. Tabaco: ex tabaquista de 5 cigarrillos por día.
Examen físico:
· Vigil y orientado globalmente. Impresiona levemente enfermo.
· Signos vitales: PA 140/70 mmHg; FC 96 lpm regular; FR 24 rpm; 37,9 ºC.
· Cabeza y cuello. Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Orofaringe congestiva, sin exudados ni hiperftrofia amigdalina. Mucosas secas. Adenomegalias yugulares y preauriculares, blandas, dolorosas, móviles.
· Respiratorio. Respiración costo abdominal, sin tiraje. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
· Cardiovascular. Ruidos hipofonéticos, sin soplos.
· Abdomen. Exantema eritematoso generalizado, que desaparece a la vitropresión.
· Blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias.
· Miembros. En muslo, máculas eritematosas, indoloras y no pruriginosas, que no desaparecen a la presión. En piernas, petequias de 1 a 3 mm a predominio sobre la cara anterior del pie y de la pierna. Adenomegalias inguinales bilaterales, de entre 2 – 3 cm de diámetro, blandas, móviles, dolorosas.
· Neurológico. Funciones superiores conservadas, sin signos neurológicos.
· Proctológico: Próstata de tamaño normal, no dolorosa.
Laboratorio:
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Laboratorio general |
Ingreso |
1er día |
2do día |
3er día |
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Hematocrito (%) |
27 |
27 |
26 |
24 |
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Hemoglobina (mg/dL) |
9,5 |
9 |
8,6 |
8 |
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Glóbulos blancos /mm3 |
17.000 |
18.640 |
19.300 |
18.890 |
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Plaquetas/mm3 |
312.000 |
278.000 |
240.000 |
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Glicemia (mg/dL) |
107 |
74 |
56 |
126 |
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Urea (mg/dL) |
67 |
110 |
70 |
61 |
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Creatinina (mg/dL) |
2,6 |
2,7 |
1,4 |
1,2 |
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Natremia (mEq/L) |
124 |
134 |
138 |
142 |
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Potasemia (mEq/L) |
3,7 |
4,4 |
4,3 |
3,4 |
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Bilirrubina total (mg/dL) |
NI |
0,24 |
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ASAT (UI/L) |
22 |
30 |
15 |
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ALAT (UI/L) |
19 |
23 |
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FA (UI/L) |
161 |
144 |
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GGT (UI/L) |
100 |
71 |
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Colinesterasa (UI/L) |
3.600 |
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LDH (UI/L) |
590 |
812 |
772 |
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CPK (UI/L) |
340 |
274 |
124 |
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TP (segundos) |
15,7 (63%) |
18,1 (50%) |
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KPTT (segundos) |
32 |
36 |
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Albúmina (mg/dl) |
2,6 |
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Calcemia (mg/dL) |
6,3 |
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Fosfatemia (mg/dL) |
2,4 |
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VES (mm/h) |
> 150 |
> 150 |
Abrir tabla valores normales
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Estado Ácido Base |
Ingreso |
2º día |
3º día |
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FiO2 (%) |
21 |
21 |
21 |
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pH |
7,40 |
7,36 |
7,45 |
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pCO2 (mmHg) |
22 |
23 |
24 |
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pO2 (mmHg) |
108 |
91 |
68 |
|
EB (mmol/L) |
-8 |
-10 |
-5,3 |
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HCO3 st (mmol/L) |
14 |
16 |
20 |
|
HCO3 r (mmol/L) |
17 |
13 |
17 |
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% sat |
98 |
96 |
94 |
Orina completa e índices urinarios: Densidad 1015; Ph 5; proteínas 2,35 g/L. Sedimento: 1 cilindro hialino/campo; leucocitos en regular cantidad. FENa 0,2%.
Frotis de sangre periférica:
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Frotis de sangre periférica |
1er día |
2to día |
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Hematocrito (%) |
28 |
24 |
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Normocromía Normocitosis Apilamiento ++ |
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Glóbulos blancos/mm3 |
15.000 |
10.000 |
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· Neutrófilos 62% · Eosinófilos 10% · Linfocitos 10% · Monocitos 2% · Células irritativas 16% · Algunos linfocitos vacuolados |
· Metamielocitos 1% · Neutrofilos en cayado 3% · Neutrófilos segmentados 66% · Eosinófilos 14% · Linfocitos 7% · Monocitos 2% · Células irritativas 7% · Aumento de granulaciones tóxicas Eosninofilia 2ria a farmacodermia Células irritativas compatibles con infección viral y signos de sobreinfección bacteriana en curso No se observan células atípicas |
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Plaquetas |
250.000 (macroplaquetas) |
300.000 |
Serologías
Anticuerpos anti T. cruzi (ELISA – HAI), VDRL, Test mononucleosis, Huddleson y Ac totales anti T. Gondii no reactivos.
Estudios por imágenes
Radiografía de tórax F (ingreso)
Aumento de la relación cardio-torácica. Senos costodiafragmáticos libres. Sin signos de condensación parenquimatosa.
Ecografía abdominal. No se observan adenomegalias, espleno ni hepatomegalia. Riñones de morfología conservada.
Tomografía computada cuello, tórax y abdomen
Cuello. Se evidencian aumento del número de ganglios a nivel cervical. No se observan colecciones ni estrechamiento de la vía aérea.
Tórax. Se evidencia derrame pleural bilateral y pericárdico leve..
Estudios microbiológicos
Hemocultivos (ingreso): examen directo negativo.
Urocultivo (ingreso) negativo definitivo.
Evolución
Ingresa con relativo buen estado general. En el laboratorio se evidencia anemia, leucocitosis e insuficiencia renal prerenal. 24 horas posteriores, presenta un empeoramiento brusco del estado general que se acompaña de hipotensión (PA 60/40 mmHg) que revierte con 700 mL de cristaloides. Presenta un segundo episodio de hipotensión que se acompaña de fiebre, con requerimiento de 1500 mL de cristaloides para revertirlo. Se decide, previa toma de cultivos, iniciar tratamiento con clindamicina más ciprofloxacina. Horas posteriores comienza con taquipnea, taquicardia con ritmo irregular y disnea. Se realiza ECG que informa infradesnivel de ST en V3 y V4, que no se acompaña de elevación de enzimas cardíacas.
Continúa con disnea y taquipnea, normotenso, febril y con aumento de la sintomatología a nivel faríngeo con mayor dolor a la palpación de los ganglios cervicales y aparición de estridor. Se indican corticoides que logran leve mejoría de la sintomatología.
No se observa mejoría a nivel respiratorio; se realiza radiografía de tórax que evidencia aumento de la trama a nivel parenquimatoso, con aumento de la relación cardio-torácica. Se decide su paso a Unidad de Terapia Intensiva, donde ingresa con hipoxemia que revierte con administracion de O2 a alto flujo. No requiere de asistencia respiratoria mecánica ni de inotrópicos hasta el momento, con mejoría relativa de la sintomatología con diuréticos. Continúa la internación en UTI.
Fotografía de ambos miembros inferiores: en muslo, máculas eritematosas, indoloras y no pruriginosas, que no desaparecen a la presión. En piernas, petequias de 1 a 3 mm a predominio sobre la cara anterior del pie y de la pierna.
Radiografía de tórax frente previa al ingreso a UTI: infitrado bilateral difuso, aumento del tamaño de los hilios pulmonares, y aumento de la relación cardiotorácica.