Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Micaela Villarruel

Enfermedad actual:

Comienza 20 días previos al ingreso con vértigo, sin síntomas autonómicos, por lo cual se interna en otro centro para estudio.

De 15 días presenta fiebre de 38-38,5ºC, a predominio nocturno, acompañada de escalofríos sin sudoración, que cede parcialmente con la administración de ibuprofeno.

Del mismo tiempo refiere tos con expectoración mucosa y debilidad generalizada.

Se realiza radiografía de tórax (ver imágenes 1 y 2) que evidencia radiopacidad basal izquierda. Comienza tratamiento con ampicilina-sulbactam.

Persiste con registros febriles, por lo cual se cambia el plan antibiótico a ceftriaxona-clindamicina.

Se interna en nuestro hospital para estudio.

Antecedentes personales:

· Fumador de 35 cigarrillos/día durante 50 años

· TC de cráneo con contraste (septiembre de 2009): Pequeña formación hipodensa en sustancia blanca paraventricular izquierda.

· TC de tórax (septiembre de 2009): Incipiente engrosamiento pleural posterior izquierdo, áreas aisladas de enfisema paraseptal. Elevación de hemidiafragma izquierdo. Formación densa, de características mal definidas, a nivel basal izquierdo.

· Punción biopsia pulmonar (septiembre de 2009): Citología y cultivos negativos.

Examen Físico:

· Vigil, orientado en persona y espacio, desorientado en tiempo, impresiona moderadamente enfermo.

· Signos vitales: PA: 120/60mmhg ; FC: 96lat/min ; FR: 18cpm ; T: 36ºC

· Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas, mucosas húmedas. Ingurgitación yugular 4/6 con colapso completo, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

· Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

· Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido en base izquierda con rales crepitantes. Matidez basal izquierda.

· Abdomen: Plano. blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias.

· Examen neurológico: Funciones superiores conservadas, sin foco motor ni sensitivo, signos meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos simétricos, respuesta plantar flexora bilateral. Romberg positivo.

· Miembros: Tono, temperatura y pulsos conservados. Trofismo disminuido en ambos miembros inferiores. Edema infrapatelar bilateral +. No palpo adenopatías.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 2	Día 3	Día 4
Hemoglobina (g/dL)	11,7	12,1	11,4	11,3
Hematocrito (%)	37	38	36	35
Glóbulos Blancos/mm³	14.300	14.200	11.770	16.650
Plaquetas /mm³	429.000	507.000	405.000	388.000
Glicemia (mg/dL)	146	109	115	150
Uremia (mg/dL)	17	19	26	35
Creatininemia (mg/dL)	1,3	1,4	1,4	1,3
Natremia (mEq/L)	136	141	138	137
Kaliemia (mEq/L)	3,7	4	4,7	4
Bilirrubina total (mg/dL)	0,40
ASAT (UI/L)	19
ALAT (UI/ L)	17
FAL (UI/L)	278
GGT (UI/L)	28
Calcio (mg/dL)	8,4	8,7
Fósforo (mg/dL)	2,7	3
Albúmina (mg/dL)	2,5	3,1
VES (mm/h)	105
pH	7,45
pCO2 (mmHg)	30
pO2 (mmHg)	81
EB (mmol/L)	-2
HCO3st (mmol/L)	22
HCO3r (mmol/L)	21
Saturación Hb (%)	96

Abrir tabla valores normales

Orina completa: Amarilla, límpida, pH 6,5, densidad 1015, hematíes 3-4 por campo, leucocitos escasos, células epiteliales aisladas.

Radiografía de tórax de frente y perfil (ver imágenes 3 y 4): Índice cardiotorácico conservado, botón aórtico prominente, ensanchamiento mediastinal, radioopacidad basal izquierda de bordes netos, retroesternal.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS: +45º; onda P 0,08”, Intervalo PR: 0,20 segundos, QRS 0,04 segundos, ST isonivelado, Intervalo QT: 0,32 segundos. Bloqueo de rama izquierda.

TC de cráneo con contraste (Ver imágenes 5 y 6): Al menos 3 masas ocupantes de espacio, que refuerzan con contraste endovenoso, hipervasculares, una en fosa posterior de 35 por 30mm de diámetro que oblitera parcialmente al 4º ventrículo, otra de 14 por 17mm en topografía de silla turca y otra de 17 por 17mm de diámetro con discreto edema perilesional en lóbulo frontal derecho próximo a su convexidad.

TC de tórax y abdomen con contraste endovenoso (Ver imágenes 7 y 8): Derrame pleural leve-moderado izquierdo, con engrosamiento y refuerzo de hojas pleurales, proceso expansivo de contenido líquido con áreas sólidas y pared gruesa que refuerza postcontraste endovenoso, de 9cm por 9 cm en topografía basal izquierda. Estructuras ganglionares mediastinales, la de mayor tamaño lateroesofágica derecha de 12mm en el eje corto. A nivel abdominal no se observan adenomegalias retroperitoneales, hernia inguinoescrotal derecha.

Evolución:

· Durante la internación previa, se indicó tratamiento con corticoides, que continúa actualmente.

· El paciente permanece afebril, desde el inicio de los corticoides.

· Continúa con vértigo y episodios de desorientación.

· Presenta episodios de proctorragia, compensado hemodinámicamente, con hematocritos estables.

· Actualmente en tratamiento antibiótico con ciprofloxacina y clindamicina.

Estudios pendientes:

· Ecografia renal

· Estudio de anemia