Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Ana Chiesa
Enfermedad actual: Comienza 1 semana previa al ingreso con vómitos alimenticios e intolerancia a alimentos sólidos.
Cuatro días previos al ingreso agrega intolerancia oral a líquidos y disminución del ritmo diurético.
Antecedentes personales:
· Demencia multi-infartos desde hace 7 años
· Atrofia cerebelosa con infartos en ambos hemisféricos y atrofia supratentorial.
· En estado de postración desde hace 4 años
· Ex tabaquista de 30 cigarrillos/día por más de 50 años
· Sondaje vesical permanente, con recambio de sonda cada 15 días, en tratamiento desde hace 6 meses por infección urinaria. Se desconocen antibióticos usados.
Examen Físico:
· Paciente vigil, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio. Impresiona muy adelgazado.
· Signos vitales: PA 120/80mmHg, FC 88 lpm, FR 16 cpm, T 36.5ºC
· Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas, mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso completo.
· Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
· Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin tercer ni cuarto ruido; no se ausculta soplo.
· Abdomen: excavado, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho, sin visceromegalias.
· Miembros: no presenta edemas.
· Escara sacra grado II y escara en omóplato derecho grado II.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 3 |
Día 6 |
Día 9 |
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Hematocrito (%) |
36 |
29 |
30 |
26 |
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Hemoglobina (g/dL) |
11 |
10 |
10 |
9 |
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Glóbulos Blancos/mm3 |
13500 |
14500 |
16520 |
11150 |
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Plaquetas/mm3 |
87000 |
369.000 |
384.000 |
268.000 |
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Glicemia (mg/dL) |
139 |
89 |
105 |
92 |
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Urea (mg/dL) |
100 |
22 |
20 |
23 |
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Creatinina (mg/dL) |
0,8 |
0,3 |
0,4 |
0,4 |
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Natremia (mEq/L) |
137 |
136 |
135 |
135 |
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Kalemia (mEq/L) |
4 |
2,7 |
3,9 |
3,8 |
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LDH (UI/L) |
344 |
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VES(mm/1º hora) |
120 |
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pH |
7,35 |
7,47 |
7,44 |
7,59 |
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pO2 |
59 |
92 |
83 |
102 |
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pCO2 |
30 |
28 |
20 |
27 |
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EB |
-8 |
-2 |
-3 |
4 |
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HCO3 |
16 |
20 |
20 |
25 |
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Saturación |
88 |
98 |
96 |
99 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: turbia, pH 6.5, densidad 1015, leucocitos abundante cantidad, células epiteliales regular cantidad, piocitos regular cantidad.
Radiografía de tórax de frente (de ingreso): Índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +45º; onda P 0,08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivlado, intervalo QT: 0,36 segundos.
Estudios microbiológicos:
Urocultivo: contaminado
Estudio de anemia:
ü Reticulocitos corregidos: 2%
ü Hierro: 29 ug/dl (60-160 ug/dl)
Ecografía abdominal:
ü Litiasis vesicular múltiple
ü Masa ocupante de espacio retroperitoneal de 12x4x7cm heterogénea, hipoecogénica,
ü Riñones muy disminuidos de ecogenicidad
ü Ascitis moderada
Videoendoscopia alta: sin alteraciones estructurales
Evolución:
· Durante la internación se le coloca SNG para hidratación y alimentación
· El tercer día de internación corrige la función renal, permaneciendo normal durante el resto de la internación
· Durante el trascurso de la internación presenta neumonía intrahospitalaria, se toman hemocultivos y urocultivo y comienza tratamiento con cefepime.
Pendiente:
ü Resultado hemocultivos
ü Resultado definitivo de urocultivo