Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
 |
|
 |
||||
 |
 |
Presentación del caso clínico
Dr. Juan Pablo Escalante
Enfermedad actual: Comienza 3 días previos al ingreso con vómitos, en número de 4 por día, post-prandiales, precedidos de nauseas.
Dicho cuadro, se inicia luego de un traumatismo de cráneo en la vía pública por golpes de puño, sin pérdida de conocimiento.
Por dicho cuadro consulta a nuestro hospital.
Antecedentes personales:
§ Escarlatina a los 5 años de edad
§ Consumo de cocaína inhalatoria, desde hace 4 años, 4 gramos por semana. En las últimas 2 semanas, aumentó el consumo a 2 gramos por día
§ Consumo de marihuana diario desde hace 4 años
§ Tabaquista de 4 cigarrillos por día desde hace 4 años
Examen Físico:
· Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
· Signos vitales: PA: 185/110 mmHg, FC 76 lpm, FR 20 cpm, T 36 ºC
· Resto del examen físico normal
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
INGRESO |
Día 1 |
Día 1 (post-diálisis) |
Día 2 |
Día 3 |
Día 4 (post- diálisis) |
|
|
Hemoglobina (g/dL) |
12.5 |
11.5 |
11 |
11 |
||
|
Hematocrito (%) |
34 |
31 |
30 |
30 |
||
|
Glóbulos Blancos / mm3 |
11500 |
10100 |
8340 |
6800 |
||
|
Plaquetas / mm3 |
175000 |
155000 |
142000 |
144000 |
||
|
Glicemia (mg/dL) |
92 |
119 |
92 |
93 |
77 |
|
|
Urea (mg/dL) |
143 |
154 |
95 |
103 |
71 |
23 |
|
Creatinina (mg/dL) |
15 |
15.84 |
10.46 |
12.21 |
8.78 |
2.8 |
|
Natremia (mEq/L) |
127 |
124 |
136 |
135 |
136 |
141 |
|
Kalemia (mEq/L) |
3.3 |
3.2 |
3.1 |
3.23 |
2.6 |
3.3 |
|
Bilirrubina total (mg/ dL) |
1 |
0.87 |
||||
|
Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0.6 |
0.52 |
||||
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0.4 |
0.35 |
||||
|
ASAT (UI/L) |
14 |
10 |
||||
|
ALAT (UI/ L) |
32 |
26 |
||||
|
FA (UI/ L) |
124 |
118 |
||||
|
GGT (UI/ L) |
13 |
11 |
||||
|
Colinesterasa (UI/L) |
6700 |
|||||
|
Amilasa (UI/ L) |
72 |
55 |
||||
|
Proteínas totales (g/ dl) |
7.8 |
|||||
|
Albuminemia (g/ dl) |
4.4 |
3.7 |
||||
|
Acido úrico (mg/dl) |
14.5 |
14.1 |
7.2 |
7.8 |
4.4 |
1.2 |
|
CPK (mg/dl) |
4501 |
3322 |
2200 |
1278 |
509 |
225 |
|
LDH (UI/ L) |
639 |
498 |
363 |
361 |
||
|
TP (segundos) |
16.2 |
15 |
||||
|
KPTT (segundos) |
45 |
33 |
||||
|
Calcemia (mg/dL) |
9.3 |
8.5 |
8.7 |
7 |
7.9 |
|
|
Fosfatemia (mg/dL) |
7.2 |
7.7 |
4.2 |
6 |
4.3 |
1.6 |
|
Colesterol total (mg/dl) |
108 |
|||||
|
Triglicéridos (mg/dl) |
155 |
|||||
|
EAB (Fio2 21%) |
||||||
|
pH |
7.34 |
|||||
|
pCO2 (mmHg) |
40 |
|||||
|
pO2 (mmHg) |
70 |
|||||
|
EB (mmol/L) |
-4 |
|||||
|
HCO3 r (mmol/L) |
21 |
|||||
|
% Sat |
92 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarilla, ph 5, densidad 1020, glucosa +, proteínas 875 mg/l, hemoglobina vestigios, hematíes regular cantidad, leucocitos campo cubierto, piocitos regular cantidad.
Radiografía de tórax de frente (Imagen 1): índice cardiotorácico conservado, arco de la arteria pulmonar prominente, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 60 lpm, bloqueo de rama derecha, sobrecarga auricular izquierda, ondas T negativas, de ramas asimétricas en V1, V2, V3
Ecografía abdomino-renal: hígado, vesícula, vía biliar, páncreas y bazo sin alteraciones.
Ambos riñones de tamaño normal, con aumento de la ecogenicidad y de las pirámides medulares. Ambas vías excretoras de calibre conservado.
Se visualiza fina banda de líquido en contacto con polo inferior de riñon derecho.
Ecografía doppler renal: Fluxometría presenta ligero aumento en el índice de resistencia, sobre todo en riñon izquierdo 0.78 – 0.8. El riñon derecho 0.7 – 0.72.
Ecocardiograma 2D: dilatación leve de aurícula y ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral leve
Urocultivo: negativo.
Evolución:
Día 1: por persistir el paciente oligoanúrico, se decide colocación de catéter yugular derecho e inicio de sesión de hemodiálisis.
Cómo tratamiento de la hipertensión se realiza nifedipina retard 40 mg/día
Día 2: requiere nueva sesión de hemodiálisis, presentando mejoría de las cifras de presión arterial
Día 3: se constata en el examen físico una FC 52 lpm, en el contexto de una hipokalemia (K+ 2.8 meq/l) con repercusión electrocardiográfica (ritmo sinusal, FC 50 lpm, ondas T anchas y aplanadas en DI, DII, aVF y de V1 a V6). Se realiza reposición de potasio, alcanzando un K+ post-reposición de 3.6 meq/l), con incremento de la FC pero persistencia de ondas T aplanadas en el electrocardiograma.
Estudios pendientes:
§ Informe anatomopatológico de biopsia renal
§ Serología para HIV
§ Laboratorio inmunológico
§ Fondo de ojo
§ Determinación de sustancias tóxicas en sangre