Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo

Enfermedad actual: comienza 20 días antes del ingreso con omalgia bilateral y astenia moderada. Cinco días después agrega debilidad en miembro superior derecho que progresa lentamente. Del mismo tiempo de evolución refiere diplopía y disfagia intermitente, no selectiva.

Además presenta, del mismo tiempo de evolución, cefalea fronto-occipital leve, de tipo continua y opresiva, sin irradiación, no asociada a fotofobia, náuseas ni vómitos.

Por este cuadro es admitido en nuestro hospital para estudio y tratamiento.

Antecedentes personales:

· Infección por VIH diagnosticada hace 2 meses. Recuento de CD4: 68 células/mm3 (hace 1 mes). Tratamiento antirretroviral con tenofovir, lamivudina y kaletra (ritonavir-lopinavir). Profilaxis con cotrimoxazol contra Pneumocystis jiroveci.

· Histoplasmosis diseminada –compromiso cutáneo y pulmonar- diagnosticada en internación previa hace 2 meses, a partir de biopsia de lesión cutánea. Recibió tratamiento con anfotericina durante 20 días, seguido de itraconazol vía oral, con adecuada respuesta al tratamiento (regresión parcial de las lesiones)

· Candidiasis orofaríngea en internación previa hace 2 meses (tratamiento completo con fluconazol).

· Sarcoma de Kaposi de localización cutánea y probable endobronquial, diagnosticado por biopsia de lesión cutánea.

· Serología positiva para virus de la hepatitis B.

· Apendicectomía hace 10 años.

Examen físico al ingreso:

Vigil, orientado globalmentente. Evaluación global subjetiva C. Impresiona severamente enfermo.

Signos vitales: PA 110/60 mmHg FC:70 lpm FR:18 com Temperatura : 36,3º C

Peso:49 kg Altura:1,85 metros IMC:14 kg/m2

Piel (ver imagen 1): Múltiples máculas amarronadas en región frontal, cuello, región dorsal alta y pectoral, de 5 a 20 mm de diámetro, redondeadas, de límites netos, alguna de ellas con umbilicación central, piel interpuesta respetada. Pápula en zona antero lateral izquierda de cuello, de 4 cm de diámetro máximo, rojo vinosa. Lesiones similares (aunque de menor tamaño) en dorso y muslo izquierdo.

Cabeza y cuello (imágenes 2 y 3): estrabismo divergente con ptosis del párpado superior del ojo derecho con pupila hiporreactiva.

Hipertrofia gingival en cara interna de arcada dentaria superior, rojo vinosa, pápulas del mismo aspecto y lesión ulcerada en paladar blando.

Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular ligeramente disminuido con rales crepitantes secos, tenues, generalizados.

Examen neurológico: Paresia en miembro superior e inferior derecho (fuerza 2/5 y 4/5 respectivamente). Paresia del músculo trapecio derecho con leve caída del hombro en comparación con el lado izquierdo. Desviación del velo del paladar hacia la izquierda al provocar su elevación. Hipoestesia superficial en región externa de muslo derecho. Hemihipoestesia superficial facial derecha, por debajo de la comisura labial. Limitación leve a la flexión cervical.

Hiporreflexia bicipital bilateral. Respuesta flexora plantar bilateral.

Resto del examen físico sin alteraciones.

Estudios complementarios

Laboratorio al ingreso:

Hematocrito (%)	34
Glóbulos Blancos/ mm3	8300
Plaquetas/mm3	330000
Glicemia (mg/dL)	115
Urea (mg/dL)	30
Creatinina (mg/dL)	0,7
Natremia (mEq/L)	127
Kalemia (mEq/L)	4,24
Calcio (mg/dl)	8,8
Fósforo (mg/dL)	5
Proteínas (g/dl)	7,3
Albúmina (g/dl)	3,9
Bilirrubina total (mg/dl)	0,4
TGO (UI/L)	37
TGP (UI/L)	51
Fosfatasa alcalina (UI/L)	470
GGT (UI/L)	90
LDH (UI/L)	520
TP (segundos)	14
KPTT (segundos)	32
FIO2	21%
pH	7,46
PCO2 (mmHg)	35
PO2 (mmHg)	95
EB (mmol/L)	1,5
HCO3 r (mmol/L)	25
% de saturación	98

Abrir tabla valores normales

Orina completa: amarilla, límpida, pH 6, densidad 1015, abundantes células epiteliales y leucocitos.

Electrocardiograma: RS, FC: 90 lpm, AQRS: +40º, PR: 0,16 segundos, QRS: 0,06 segundos, intervalo QT: 0,28 segundos, segmento ST isoeléctrico.

Radiografía de tórax (imagen 4 y 5): infiltrados reticulonodulillares múltiples, dispersos en forma difusa en ambos campos pulmonares. Resto sin alteraciones.

RMI de cráneo (ver imagen 6): sin alteraciones significativas.

Líquido cefalorraquídeo:

§ presión de apertura: 12 cm de agua

§ cristal de roca

§ proteínas: 1,4 g/L

§ glucosa: 0,6 g/L (glicemia 1,1 g/L)

§ Elementos: 30/mm3 (predominio mononucleares)

Estudios microbiológicos:

ü Hemocultivos para hongos y bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR): negativos

ü LCR:

§ PCR de citomegalovirus, herpes simple tipo 1 y 2, Micobacterium tuberculosis no detectables

§ Látex para Criptococo neoformans negativo

§ VDRL negativo

§ Cultivo para hongos, gérmenes comunes y BAAR: negativos

Serologías:

ü Toxoplasma Gondii, VDRL y Chagas: no reactivos

Fondo de ojo: normal

VideoendoscopIa digestiva alta: pólipos gástricos múltiples, difusos (cuerpo, antro y fundus) con mucosa erosionada y signos de sangrado mínimo. Pólipos duodenales cubiertos con mucosa normal.

Evolución:

§ Desde el segundo día de internación presenta episodios de vómitos alimenticios, matutinos, escasos.

§ El tercer día agrega debilidad en miembro inferior derecho (fuerza 4/5).

§ El quinto día se consta paresia del tercer par craneal izquierdo.

§ El sexto día refiere debilidad en miembro superior izquierdo, con leve pérdida de fuerza a la prensión palmar.

§ Persiste con omalgia bilateral, astenia y disfagia intermitente.

§ Normotenso, eupneico y afebril.

	Día 2	Día 5
Hematocrito (%)	32
Glóbulos Blancos/ mm3	6130
Plaquetas/mm3	350000
Glicemia (mg/dL)	144
Urea (mg/dL)	38
Creatinina (mg/dL)	0,7
Natremia (mEq/L)	138	135
Kalemia (mEq/L)	3,10	3,9

Estudios pendientes:

§ Nueva RMI cerebral

§ Electromiografía

§ PCR para herpes varicela zóster en LCR

§ Ig M para Epstein Barr, herpes zóster, CMV

§ Informe definitivo de hemocultivos micológicos y para BAAR

§ Informe de crioglobulinas en plasma

§ Antigenemia para CMV (pp65).