Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico
Dr. Juan Carlos Ronco
 

Paciente: sexo femenino, 66 años de edad
 

Fecha de ingreso: 09 de febrero de 2005

Motivo de consulta: Gingivorragia y petequias

Enfermedad actual: Comienza hace aproximadamente seis días con cuadro caracterizado por gingivorragia que progresan, agregando 12 Hs. previas al ingreso petequias en miembros inferiores, equimosis y hematomas de aparición espontánea por lo que consulta a la guardia de nuestro hospital donde se constata trombocitopenia y prolongación del tiempo de protrombina por lo que se transfunde seis  unidades de plaquetas y una de plasma fresco congelado cediendo el sangrado activo.

Antecedentes personales:

•  Reemplazo valvular aórtico en 1992.

•  Mediastinitis post quirúrgica en 1992, con secuestro óseo y osteomielitis del esternón en 1992.

•  Serología positiva para virus de la hepatitis C tratada por 3 meses con interferón, sin controles posteriores.

•  Anticoagulación  con acenocumarol en razón de ser poradora de prótesis valvular mecánica.

•  Hipotiroidismo diagnosticado hace 7 años en tratamiento con levotiroxina 100 μg. día.

•  HTA tratada con nifedipina retard 10 mg día.

•  Osteoporosis tratada con alendronato.

•  Colecistectomizada.

•  Hematuria atribuida a dicumarínicos hace 5 años.

•  Anemia no determinada

Examen Físico:

•  TA: 150/90 mmHg FC:80 lat/min FR: 18 ciclos/min T: 36,3º

•  Gingivorragia

•  Bullas hemorrágicas en mucosa yugal derecha

•  Soplo holosistólico 5/6 con predominio en  área aórtica

•  Hepatomegalia 1-2 cm por debajo del reborde costal

•  Múltiples petequias, equímosis y hematomas de distribución universal a predominio de  miembros inferiores 

Exámenes complementarios:

Laboratorio: Hto:38%  Hb:12 g/dl  GB:4900 mm³   Pq:3000 mm³ TP:29seg.(26%) KPTT:35seg. Gli:73 mg/dl  U:36 mg/dl  Cr:1.06 mg/dl  BT:1.03 mg/dl TGO:67 UI/l  TGP:53 UI/l FAL:139 UI/l  GGT:43 UI/l   Na:136 mEq/l  K:4,3 mEq/l

Orina completa: pH:8  Densidad:1.005  Hb y Urobilina:++ Leucocitos y Células: escasos.

Reacción de Coombs: negativa

Rx de tórax frente: Normal

Ecografía abdominal: Normal

ECG: bloqueo completo de rama derecha con eje +10º  PR:0.14  seg y QRS:0.12 seg

Frotis de sangre periférica: Htco: 33  G.B.:10000 (90% segmentados 8% linfocitos) Plaquetas: 3300

Extendido de Médula ósea: Hipercelularidad con aumento moderado de megacariocitos.

Ecocardiograma 2D transtorácico:

•  Hipertrofia concéntrica de VI

•  Alteración de la relajación

•  AI levemente dilatada

•  Prótesis Ao con estenosis severa

•  Insuficiencia mitral leve

Evolución:  

•  Aparecen nuevas lesiones equimóticas y hematomas espontáneos y secundarios a traumatismos mínimos.

•  Se comienza tratamiento con prednisona a 1mg/ Kg. día, ácido fólico y complejo B.

•  Se realiza nuevo extendido de sangre periférica (FSP) que informa Hto:33  G. Blancos:10000  Plaquetas:3000; se continua con igual tratamiento.

•  Persiste con gingivorragia escasa.

•  Se constata caida de 14 puntos en el Hto. Con ascenso de la urea de 44 mg/dl a 110  mg/dl. Se transfunden 7 unidades de plaquetas y 2 de glóbulo rojos.

•  Se indica dexametasona 40 mg EV día en bolo por 4 días.

•  FSP muestra Hto 20% GB 15000 mm3 Pq 7000 mm3 .

Pendientes:

•  Serologia para HIV

•  Laboratorio inmunológico (Complemento, FAN, Anticuerpos Antitiroideos, F. reumatoideo, Ac. Antifosfolípidos, Anticuerpos antiplaquetas)

•  Crioglobulinas