Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Leandro Cammarata

Enfermedad actual:

De 7 meses presenta parestesias en manos y astenia generalizada, acompañado de disnea grado II.

Manifiesta del mismo tiempo registros febriles ocasionales, predominantemente nocturnos, acompañados de sudoración, que ceden espontáneamente.

De 6 meses agrega máculas negruzcas en manos, codos, tórax, abdomen, axilas y pliegues mamarios. De igual tiempo refiere sarcofobia.

De 3 meses presenta progresión de su disnea a grado III, artralgias generalizadas, predominantemente en manos, que aumentan con los movimientos activos e impotencia funcional. Del mismo tiempo de evolución refiere alopecía en cuero cabelludo y cejas, y una perdida de peso de 20 kg.

15 días previos al ingreso agrega cefalea frontal, de tipo continua, que cede parcialmente con AINES.

Se decide su internación para estudio.

Antecedentes personales:

Internación hace 3 años por gastroenteritis en el hospital de Casilda.

Apendicetomía hace 30 años.

9 gestas 9 partos vaginales.

Cirugía por túnel carpiano bilateral hace 7 meses.

Examen físico:

Paciente Vigil, orientada globalmente. Impresiona levemente enferma.

Signos Vitales: PA: 100/70mmHg FC 90lpm FR 20cpm T° 36,5º

Cabeza y cuello: Lesión eritematosa macular, frontal izquierda. Ulceraciones en ambas narinas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas, adenopatía yugular derecha, de 1 cm, indolora, móvil y duro elástica. Alopecia parcial en cejas bilateral.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplo R3 ni R4

Mamas: Sin nódulos ni depresiones ni secreción por pezón.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro al la palpación. No se palpan viceromegalias.

Miembros: Dolor articular generalizado, exacerbado con los movimientos pasivos, activos y a la palpación.

Piel y faneras: Máculas hiperpigmentadas, no pruriginosas en tórax, abdomen, miembros, rostro, axila y pliegue mamario. Lesiones eritemato-costrosas a nivel de raíz de miembros inferiores.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

	Ingreso	Día 2
Hematocrito (g/dL)	35	34
Hemoglobina (%)	11	11
Glóbulos Blancos/mm³	2.800	2.700
Plaquetas/mm³	163.000	124.000
Glicemia (mg/dL)	87	143
Uremia (mg/dL)	25	23
Creatininemia (mg/dL)	0,44	0,45
Natremia (mEq/L)	134	134
Kaliemia (mEq/L)	4,1	3,8
LDH (U/L)	585
Bilirrubina total (mg/dL)	1,04
GOT (UI/L)	372
TGP (UI/L)	191
FA (UI/L)	238
GGT (UI/L)	131
Colinesterasa (UI/L)	9900
CPK (UI/L)	107
Albumina (g/dl)	3,7
Amilasemia (UI/L)	38
Calcemia (mg/dL)	8,3
Fosfatemia (mg/dL)	4,2
Eritrosedimentacion (mm/h)	130
TP	12
KPTT	31

Abrir tabla valores normales

Orina completa: Aspecto límpido, pH 6, densidad 1020, proteinuria 3,5 gr/L, leucocitos regular cantidad, 1 a 2 cilindros hialinos por campo.

Radiografía de tórax: Índice cardiotoraxico conservado. Aumento de la trama vascular en base derecha. (Ver imagen)

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC de 90, PR 0,16, QRS 0,12, AQRS + 60°, ST isonivelado y QT 0,32.

Laboratorio Inmunológico:

Factor reumatoide 1/20

Ros Regan no reactivo

DNA negativo

FAN positivo con patrón homogéneo moteado

Evolución:

Durante la internación, presentó aislados registros subfebriles.

Se constata una ligera involución de las lesiones eritematosas en zonas fotoexpuestas.

Persisten las artralgias.

Presentó un episodio de ginecorragia escasa, que cedió espontáneamente.

Estudios pendientes:

– Laboratorio inmunológico

– Orina 24hs

– Extendido de sangre periférica

– Serología para VIH

– Radiografía de manos

– Electromiografía

– Biopsia cutánea

– VEDA

– TC tórax. abdomen y pelvis