Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Agustina Rodil
Enfermedad actual: el familiar responsable (cónyuge) refiere que la paciente comenzó 12 meses antes con cambios de conducta, de inicio brusco, alternando períodos de euforia y depresión, sin interrumpir sus actividades cotidianas y laborales.
Hace 6 meses sufrió dos episodios de caída, sin traumatismo de cráneo ni pérdida de conocimiento asociada. Por percibir inestabilidad en la marcha comenzó a desplazarse en silla de ruedas evitando desde entonces la bipedestación. Del mismo tiempo de evolución refiere hipersomnia, con inversión del ciclo de sueño-vigilia. En este contexto la paciente es institucionalizada en una residencia geriátrica.
Hace 2 meses fue internada por cuadro de excitación psicomotriz en otra institución. Le fue informado en esa ocasión una alteración de la función hepática (sin mayores datos sobre el estudio y tratamiento de la misma). Una vez resuelto el cuadro, se le realizaron transfusiones de sangre y se le otorgó el alta.
Hace 12 horas presentó un nuevo episodio de excitación psicomotriz, con conductas agresivas, por lo que es traída a la consulta.
Antecedentes personales:
· Tabaquista de 20 cigarrillos/día por 40 años.
· Etilista social.
· Infertilidad.
· Sme. de Guillain-Barré (hace 15 años). Cursó internación durante 40 días en sala general, con recuperación completa.
· Fractura de brazo derecho (hace 2 años).
· Medicación habitual: lanzoprazol 30 mg/día, furosemida 40 mg/día, neomicina 0.460 g/día, loracepam 2,5 mg/día, paroxetina 20 mg/día, espironolactona 100 mg/día, risperidona 0.25 mg/12 horas.
Examen Físico: paciente somnolienta, responde al estímulo verbal, orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo. Alterna con episodios de excitación psicomotriz, sin fenómenos sensoperceptivos. Impresiona moderadamente enferma.
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg; FC: 64 lpm; FR: 16 rpm; T: 36,5 ºC
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras ictéricas. Pupilas isocóricas reactivas. Piezas dentarias incompletas. Mucosas semihúmedas. No se palpan adenopatías cervicales ni supraclaviculares.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Ap. respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados
Abdomen: globuloso, sin cicatrices. Incipiente circulación colateral. Hepatomegalia palpable 4 cm por debajo de reborde costal, impresiona de consistencia aumentada. Traube libre, timpanismo conservado. Blando, depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos conservados.
Miembros: adelgazados, tono, motilidad, pulsos y temperatura conservados. Edemas infrapatelares bilaterales simétricos, duros (dejan escasa fóvea a la compresión) e indoloros. No se palpan adenopatías.
Neurológico: sensorio alternante, examen dificultoso por falta de colaboración. Flapping espontáneo sin rueda dentada. Sensibilidad, motilidad activa y pares craneales impresionan conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha, coordinación y equilibrio no evaluables. Respuesta plantar flexora bilateral.
Tacto rectal: sin lesiones perianales. Esfínter tónico, heces blandas en ampolla rectal sin contenido hemático. Mucosa lisa y deslizable.
Piel y faneras: ictericia. Nevus arácnidos en cara anterior del tórax (imagen 1). Eritema palmar (imagen 2).
Resto del examen físico sin particularidades.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 2 |
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Hematocrito (%) |
26 |
25 |
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Hemoglobina (g/dL) |
9,7 |
9,6 |
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Glóbulos Blancos (cel/mm3) |
2.900 |
2.900 |
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Plaquetas (cel/mm3) |
83.000 |
78.000 |
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Glicemia (mg/dL) |
116 |
114 |
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Uremia (mg/dL) |
22 |
20 |
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Creatininemia (mg/dL) |
0,63 |
0,52 |
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Natremia (mEq/L) |
139 |
140 |
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Kalemia (mEq/L) |
3,6 |
4,3 |
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Cloremia (mEq/L) |
104 |
107 |
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Bilirrubinemia total (mg/dL) |
5,77 |
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Bilirrubina directa (mg/dL) |
3,36 |
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Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
2,41 |
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ASAT (UI/L) |
32 |
45 |
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ALAT (UI/L) |
12 |
66 |
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FAL (UI/L) |
312 |
307 |
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GGT (UI/L) |
24 |
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Colinesterasa (UI/L) |
2.137 |
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Amilasa (UI/L) |
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Uricemia |
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LDH (UI/L) |
295 |
343 |
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Calcio (mg/dl) |
7,9 |
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Fósforo (mg/dl) |
3,5 |
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Albúmina (mg/dl) |
2,1 |
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TP (seg) |
24 |
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Tasa de protrombina (%) |
37 |
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KPTT (seg) |
49 |
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VES (mm/1hora) |
95 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: pH 5, color amarillo intenso, densidad 1015. Urobilinas +++. Sedimento: leucocitos escasos sin piocitos. Campo cubierto de gérmenes.
Citofisicoquímico de líquido ascítico: 140 elementos/mm3. Gradiente de albúmina seroascítico (GASA): 0,9 g/dL.
Electrocardiograma: ritmo regular, sinusal, FC: 60 lpm; onda P 0,08”; PR: 0,22”; QRS: 0,08”, ST isonivelado. AQRS:+45.
Telerradiografía de tórax de frente: sin alteraciones del marco óseo. Índice cardiotorácico normal, senos costofrénicos y cardiofrénicos libres. No se observan lesiones pleuro-parenquimatosas (imagen 3).
Ecografía abdominal:
Hígado: de estructura homogénea, aumento del grosor de los ecos compatible con hepatopatía crónica. Vesícula: de paredes finas, multilitiásica. Vía biliar de calibre conservado (6 mm). Páncreas: sin alteraciones. Bazo: Leve esplenomegalia. Riñón derecho: ligera ectasia piélica. Ligera cantidad de líquido libre en espacio de Morrison, esplenorrenal, ambas goteras parietocólicas e interasas pelvianas.
Cultivos:
Hemocultivos (2 muestras): negativos a la fecha
Cultivo de líquido ascítico: positivo
Evolución:
Se interpretó el cuadro como encefalopatía hepática en paciente con hepatopatía crónica de etiología no filiada. Tuvo un registro de hipotensión (posterior a una dosis de 5 mg de haloperidol endovenoso), que revirtió la infusión de 1000 ml de solución fisiológica. No obstante, comenzó tratamiento con ceftriaxona IV ante una posible translocación bacteriana.
Presentó un nuevo episodio de excitación psicomotriz 24 hs posteriores al ingreso, con mejoría posterior del sensorio, persistiendo con alteraciones del contenido del pensamiento. Fue evaluada por el Servicio de Psiquiatría, quien interpretó el cuadro como sme. confusional hiperactivo.
Se mantiene conducta expectante respecto a tratamiento con psicofármacos para evaluar progresión del cuadro.
Pendiente:
· Serologías para VIH, VHB y VHC.
· Laboratorio inmunológico.
· VDRL
· Anticuerpos anti-mitocondriales, anti-microsomales y anti-LKM.
· Determinación de ceruloplasmina
· Determinación de TSH
· Determinación de alfa-fetoproteína
· Frotis de sangre periférica
· RMI de cráneo c/contraste