Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Juan Pablo Trabachino
Enfermedad actual:
Comienza 6 días previos al ingreso con metrorragia, por lo que consulta en otro Hospital.
Se le constatan registros hipertensivos y es derivada a un efector de mayor complejidad.
Se diagnostica gestación de 28 semanas con desprendimiento normoplacentario y feto muerto.
Se realiza operación cesárea. Ingresa a UTI para cursar el postoperatorio.
Persiste hipertensa a pesar del tratamiento.
Agrega insuficiencia renal y oliguria, por lo que inicia tratamiento diurético.
Por persistencia de la hipertensión e insuficiencia renal, y por agregar anemia y plaquetopenia, es derivada a nuestro Hospital.
Antecedentes personales:
– Gestas 6: 4 partos naturales, 1 aborto, 1 pérdida fetal (actual).
– Hipertensión arterial en el embarazo prévio.
Examen Físico:
· Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
· Signos vitales: PA 170/110mmHg, FC 80 lpm, FR 18 cpm, T 37ºC
· Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas, mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.
· Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
· Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.
· Abdomen: Cicatriz mediana infraumbilica. Distendido, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible e indoloro, sin visceromegalias.
· Neurológico: Sin signos de encefalopatía.
· Miembros: no presenta edemas.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 1 (post diálisis) |
Día 2 |
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Hemoglobina (g/dl) |
10 |
6,6 |
9 |
8,4 |
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Hematocrito (%) |
27 |
24 |
27 |
25 |
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Glóbulos Blancos/mm3 |
12900 |
10200 |
13760 |
12720 |
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Plaquetas/mm3 |
73000 |
79000 |
83000 |
117000 |
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Glicemia (mg/dL) |
94 |
130 |
170 |
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Urea (mg/dL) |
185 |
109 |
144 |
150 |
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Creatinina (mg/dL) |
9,2 |
5,2 |
7,4 |
7,3 |
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Natremia (mEq/L) |
132 |
135 |
135 |
140 |
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Kalemia (mEq/L) |
4.5 |
2,7 |
3,5 |
3,7 |
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Bilirrubina total (mg/dL) |
0,8 |
0,6 |
0,6 |
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Bilirrubina Directa (mg/dL) |
0,04 |
0,02 |
0,07 |
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Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0,7 |
0,6 |
0,5 |
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ASAT (UI/L) |
72 |
20 |
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ALAT (UI/ L) |
55 |
27 |
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FA (UI/ L) |
175 |
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GGT(UI/L) |
17 |
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Colinesterasa (UI/L) |
3888 |
4917 |
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Albúmina (g/dL) |
3 |
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LDH (UI/L) |
2822 |
1328 |
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TP (segundos) |
13 |
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KPTT (segundos) |
33 |
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Calcemia(mEq/l) |
10 |
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Fosfatemia(mEq/l) |
4.6 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarilla, límpida, pH 7, densidad 1005, hemoglobina ++++, hematíes escasos, leucocitos aislados, células epiteliales aisladas, sodio urinario 78 mEq/l y potasio urinario 6.8 mEq/l
Orina de 24hs (1 día previo): Proteínas 0,7gr/L
Radiografía de tórax de frente (Imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +45; onda P 0,08”, intervalo PR: 0,28 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,36 segundos.
Estudio de anemia:
ü Reticulocitos corregidos: 6%
ü Coombs: Negativo
Extendido de sangre periférica:
ü Microhematocrito: 26 %. Anisocromía con hipocromía ++. Esquistocitos +++. Macrocitos ++.
ü Leucocitos: 8200/mm3 (Neutrófilos 82%. Eosinófilos 2% Monocitos 8%. Linfocitos 8%)
ü Plaquetas: 140000/mm3. Macroplaquetas.
ü Conclusión: Anemia hemolítica no inmune, compatible con microangiopatía trombótica.
Ecografía Abdóminal:
ü Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo, con al menos dos imágenes litiásicas, impresionando estar una de ellas enclavada en bacinete.
Ecografía Renal Bilateral Doppler:
ü Ambos riñones con alteración de su ecogenicidad (pirámides hipoecoicas). Volumen conservado. Sin ectasia pielocalicial. Buena vasculatura parenquimatosa.
Evolución:
· Permanece clínicamente estable, con registros hipertensivos, afebril, sin cambios respecto a la sintomatología.
· El 1º día de internación el servicio de Nefrología inicia hemodiálisis.
· En el 2º día de internación realiza una sesión de plasmaféresis, y luego suspende.
· Continúa en hemodiálisis, con registros hipertensivos, en tratamiento con enalapril, atenolol y nifedipina retard.
Estudios pendientes:
ü Resultado: ANCA, FAN, Complemento y β2 glicoproteína
ü Ecocardiograma
ü Fondo de ojo
ü Resultado determinación de ADAMTS 13