Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Juan Pablo Trabachino
Enfermedad actual:
Comienza 4 meses previos con fiebre, acompañada de pérdida de peso, de aproximadamente 20 kg.
Consulta en otra institución, donde se constata aumento de enzimas hepáticas. Se realizan estudios por imágenes, constatándose lesiones hipodensas hepatoesplénicas.
Inicia tratamiento con itraconazol en forma empírica por empeorar el cuadro.
20 días previos al ingreso presenta una convulsión tónico-clónica generalizada, requiriendo internación en UTI.
Se interna en nuestro hospital para estudio.
Antecedentes personales:
ü Linfoma no Hodgkin en 1996, para lo cual realizó quimioterapia, presentando recaídas en 1999, 2004 y 2007.
ü A partir de 2008 comenzó tratamiento con rituximab cada 3 meses, que efectuó hasta julio, cuando se suspende por inicio de síndrome febril.
ü Dislipemia, en tratamiento higiénico dietético.
ü Histerectomía en 1994.
ü Neutropenia febril asociada a infección urinaria en 2007.
ü Internación en UTI por episodios convulsivos.
ü AIT en 2002.
ü Fractura patológica vertebral.
ü Internación por síndrome ascítico edematoso en noviembre de 2009.
Examen Físico:
· Paciente vigil, orientada en persona y parcialmente en tiempo y espacio.
· Signos vitales: PA 100/60 mmHg, FC 84 lpm, FR 16 cpm, T 36,3ºC
· Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas, mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso completo.
· Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
· Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; se ausculta soplo sistólico polifocal 3/6.
· Abdomen: Distendido, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible e indoloro, hígado palpable a 3 cm del reborde costal, bazo palpable a 1 cm.
· Neurológico: Funciones superiores disminuidas, signos meníngeos negativos. Resto sin alteraciones.
· Miembros: Disminución de la fuerza muscular a nivel braquial izquierdo, resto sin alteraciones. No presenta edemas.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 2 |
Día 5 |
Día 10 |
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Hemoglobina (g/dL) |
28 |
25 |
22 |
32 |
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Hematocrito (%) |
9 |
8 |
7 |
10 |
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Glóbulos Blancos/mm3 |
2.970 |
2.190 |
1.310 |
3.480 |
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Plaquetas/mm3 |
106.000 |
193.000 |
105.000 |
117.000 |
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Glicemia (mg/dL) |
102 |
57 |
84 |
71 |
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Urea (mg/dL) |
37 |
11 |
17 |
14 |
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Creatinina (mg/dL) |
0,3 |
0,2 |
0,2 |
0,2 |
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Natremia (mEq/L) |
133 |
131 |
130 |
132 |
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Kalemia (mEq/L) |
4,1 |
3,7 |
2,6 |
4 |
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Bilirrubina total (mg/dL) |
1,2 |
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ASAT (UI/L) |
19 |
19 |
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ALAT (UI/ L) |
18 |
10 |
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FA (UI/ L) |
792 |
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GGT(UI/L) |
208 |
210 |
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Colinesterasa (UI/L) |
901 |
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Albúmina (g/dL) |
2,6 |
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LDH (UI/L) |
586 |
500 |
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TP (segundos) |
14 |
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KPTT (segundos) |
27 |
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VES (mm/1° hora) |
28 |
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pH |
7,4 |
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pCO2 (mmHg) |
29 |
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pO2 (mmHg) |
76 |
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EB |
-0,1 |
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HCO3 (mmol/L) |
22 |
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% saturación Hb |
96 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarilla, turbia, pH 5,5, 1020, HB: ++, Hematíes: 3-4 por campo. Leucocitos escasos.
Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +60º; onda P 0,08”, intervalo PR: 0,28 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,36 segundos.
Extendido de sangre periférica (01/12/09):
ü Hematocrito: 23%
ü Glóbulos blancos: 2900/mm3 (Neutrófilos: 72%)
ü Plaquetas: 280.000/mm3
Extendido de sangre periférica (04/12/09):
ü Hematocrito: 25%
ü Glóbulos blancos: 2.400/mm3 (Neutrófilos: 80%)
ü Plaquetas: 160.000/mm3
Ecografía abdominal (27/11/2009):
Hígado: Estructura heterogénea.
Ascitis moderada.
Vesícula: Paredes finas. Contenido líquido homogéneo. Alitiásica.
Vía biliar: Calibre conservado.
Páncreas: Forma, tamaño, contornos y estructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung.
Bazo: No se observa esplenomegalia, imagen hipoecoica de 12mm, de bordes definidos.
Ambos riñones de aspecto normal.
Tomografía abdomen y pelvis con contraste (20/08/09):
ü Hígado y bazo heterogéneos, con lesiones hipodensas.
ü Aumento del número de ganglios retroperitoneales.
ü Líquido libre en fondo de saco de Douglas.
Tomografía de cráneo (07/11/09) (Ver imágenes 2, 3 y 4):
ü Áreas hipodensas en regiones témporoparietales y occipitales bilaterales.
Tomografía de tórax (13/11/09):
ü Derrame pleural izquierdo.
ü Hígado y bazo de densidad heterogénea.
Tomografía de cráneo con contraste (23/11/09):
ü No se visualizan alteraciones densitométricas ni refuerzos patológicos.
ü Sistema ventriculocisternal conservado.
ü Línea media conservada.
Resonancia magnética de cráneo (12/11/09) (Ver imágenes 5, 6 y 7):
ü Imagen de aspecto secuelar isquémica a nivel del tálamo óptico derecho.
ü Lesiones secuelares isquémicas en sector temporooccipital izquierdo, temporal derecho y en ambos lóbulos parietales.
Evolución:
· Repite episodios convulsivos, presentando laboratorio metabólico normal y tomografía de cráneo sin cambios. Se inició tratamiento con carbamacepina.
· Persiste con registros febriles diarios.
· Agrega neutropenia, realizando 10 días de tratamiento con ceftazidima-amikacina, sin mejoría de la fiebre.
· Se realiza videolaparoscopía con toma de biopsia hepática y esplénica con fines diagnósticos.
Estudios pendientes:
ü Resultado biopsias hepáticas y esplénicas tomadas en videolaparoscopía.
ü Resultado biopsia hepática realizada a la paciente en su lugar de origen.