Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Leandro Cammarata
 

Enfermedad actual:

Comienza hace 7 días con debilidad generalizada y astenia por lo cual consulta a otro Hospital, donde permanece internado por 3 días.

De dos días refiere tos con expectoración mucosa acompañada de fiebre y sudoración.

Por este cuadro consulta y se interna para estudio.

Antecedentes personales:

–       HIV positivo, diagnosticado hace 16 años en tratamiento antirretroviral hasta hace 2 meses con Lopinavir, Ritonavir, 3TC e indinavir. Último recuento de CD4 201; carga viral 21000.

–       Tuberculosis ganglionar, diagnosticada hace 2 meses en tratamiento actual con rifampicina e isoniacida.

–       Última internación hace dos meses por síndrome febril y adenopatías, donde se diagnostica histoplasmosis ganglionar  por lo que se encuentra en tratamiento actual con itraconazol.  

–       TC de tórax, abdomen y pelvis (agosto de 2009) que informa leve hepato esplenomegalia y adenopatías pretraqueales y ganglios retroperitoneales y lateroaórticos.

–       Ex adicto a cocaína y marihuana

–       Ex etilista de 160 gr/día

–       Tabaquista de 20 cigarrillos/día por 25 años

–       En estudio desde hace 2 meses por reacción leucemoide, con 10% de blastos en extendido de sangre periférica.

–       Serología positiva para virus Hepatitis C.

–       Colecistectomía hace 5 años

Examen físico:

Paciente vigil, orientado globalmente.

Signos Vitales: PA: 120/70 FC 90 FR 20 T° 37,8

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas, adenopatías múltiples submaxilares y supraclaviculares duro – elásticas, móviles e indoloras, la mayor de 3cm x 3 cm.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado. Rales escasos en base derecha.

Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin ruidos agregados ni soplos.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Esplenomegalia leve.

Miembros: Adenopatías múltiples inguinales, de 2 cm, de similares características a las anteriores.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día2

Día5

Hematocrito (%)

31

32

32

Hemoglobina (mg/dL)

10

10

10

Glóbulos Blancos/mm3

77.600

76.900

76.300

Plaquetas/mm3

416.000

456.000

372.000

Glicemia (mg/dL)

109

102

      138

Uremia (mg/dL)

29

22

22

Creatininemia (mg/dL)

0,68

0,68

0,64

Natremia (mEq/L)

134

134

139

Kaliemia (mEq/L)

2,8

3,8

3,2

LDH (UI/L)

1070

1034

Bilirrubina total (mg/dL)

2,1

1,8

GOT (UI/L)

36

34

TGP (UI/L)

21

20

FA (UI/L)

1070

1100

GGT (UI/L)

447

446

Colinesterasa (UI/L)

VES (mm/1ªhora)

85

Albuminemia (gr/dL)

Amilasa (UI/L)

115

96

Calcemia (mg/dL)

7.7

Fosfatemia (mg/dL)

pH              

7,37

pCO2 (mmHg)

42

pO2 (mmHg)

77

EB

-1

HCO3 (mEq/L)

24

Saturación Hb (%)

95

 Abrir tabla valores normales

Extendido de sangre periférica (día 1):

·         Microhematocrito 37 %

·         Leucocitos 70000 mm3

Ø  Blastos 8 %

Ø  Promielocitos 4%

Ø  Mielocitos 8%

Ø  Metamielocitos 36%

Ø  Neutrófilos segmentados 36%

·          Plaquetas 500.000 mm3

Orina completa: Límpida, color naranja, pH 6,5; densidad 1020; Pigmentos biliares ++; Hematíes regular cantidad, Leucocitos regular cantidad.

Índices Urinarios: Urea 1756, Creatininuria 120, Sodio 71 Potasio 21

Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico conservado.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 80, PR 0,20, QRS 0,8, AQRS + 60°, ST isonivelado  y QT 0,40.

Ecografía abdominal: Hígado aumentado de tamaño, con dilatación de la vía biliar intrahepática.

Por detrás de la cabeza del páncreas se visualiza imagen hipoecogénica de 29 mm, compatible con adenomegalia. Esplenomegalia moderada. Riñones aumentados de ecogenicidad.

Hemocultivos: Primer repique negativo

Urocultivo: Negativo

Evolución:

–       Al ingreso se constata fiebre, interpretándose el cuadro como neutropenia febril intrahospitalaria. Por presentar un probable foco respiratorio, comienza tratamiento con cefepime.

–       A las 48hs, se decide suspender el aislamiento.

–       A las 72hs, se cambia el plan a levofloxacina.

–       El quinto día de internación se realiza biopsia de médula ósea.

–       Actualmente afebril, asintomático.

Pendiente:

–          Resultado de Biopsia de médula ósea para citología e inmuno-tipificación.

–          Resultado de cultivos.

–          Serologías virales.