Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

 
 

Presentación del caso clínico

Dr. Rodolfo Navarrete
 

Enfermedad Actual  Comienza 10 días previos a la consulta con dolor abdominal generalizado, de tipo cólico, sin irradiación, acompañado de vómitos y deposiciones acuosas en número de 10 por día aproximadamente, sin moco, pus, ni sangre. No refiere haber presentado fiebre. Tres días previos a la consulta agrega disminución de la frecuencia y volumen urinario. Por dicho cuadro consulta al hospital.

Antecedentes Personales:

·         Etilista de 200 g/día durante 15 años

·         Tabaquista de 40 cigarrillos/día

·         Adicto a drogas inhalatorias

Examen Físico:

·        Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

·        Signos vitales: PA 140/80  mmHg, FC 76 lpm, FR 18 cpm, T 36,1 ºC

·        Cabeza  y cuello: Conjuntivas rosadas. Escleras ictéricas, mucosas secas. PIR, MOE completos. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

·        Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada, vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·        Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·        Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos positivos, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho con defensa, sin descompresión. Se palpa hígado a 4 cm por debajo del reborde costal.  Traube libre. Timpanismo conservado.

·       Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin foco motor ni sensitivo. Sin rigidez de nuca. ROT ++, simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

·        Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados.

·        Genital: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.

·        Examen proctológico: Presenta condilomas perianales. Esfínter tónico.                         

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Ingreso

Día 3

Día 5

Día 7

Día 10

Hemoglobina (g/dL)

11

10

9

10

9

Hematocrito (%)

42

31

30

31

27

Glóbulos Blancos/mm3

11200

15200

20200

28500

15600

Plaquetas/mm3

17000

46000

86000

246000

537000

Glicemia (mg/dL)

106

100

88

97

133

Uremia (mg/dL)

115

109

125

107

71

Creatininemia (mg/dL)

6,3

5,5

6,7

6

3,2

Natremia (mEq/L)

132

141

140

140

136

Potasemia (mEq/L)

3,3

3,3

4

4

4,1

Bilirrubinemia total (mg/dL)

8

11

20

25

6,2

Bilirrubinemia Directa

7

8,5

17

15

3,2

Bilirrubinemia Indirecta

1

2,5

3

10

3

ASAT (UI/L)

51

34

41

38

ALAT (UI/L)

60

31

29

28

FA (UI/L)

554

463

578

725

714

GGT(UI/L)

194

129

224

284

276

LDH (UI/L)

968

Colinesterasa

3400

Amilasa

128

96

Albumina

2,9

CPK

45

Calcio

8,2

Fosforo

3

TP

11

KPTT

26

EAB

       pH

7,37

       pCO2

31

       pO2

77

       EB

-6

       HCO3

19

       % Hb

94

Abrir tabla valores normales 

Orina completa: amarillo opalescente, ph 7,5, proteínas ++++, glucosuria +, hemoglobina +++, leucocitos escasos, sin piocitos.

Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico conservado, fondos de saco costofrénicos libres, presenta infiltrados intersticiales en ambos campos pulmonares.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC: 60 lpm, AQRS:+45; onda P 0.08”, intervalo PR: 0,16 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado.

Análisis serológicos: HIV negativo, VHC negativo, VHB negativo, VDRL negativa. Hantavirus negativo, dengue negativo, leptospirosis negativo.

Extendido de sangre periférica: Hematocrito 43%, Glóbulos Blancos 8800/mm3 (80% neutrófilos), Plaquetas 38.000/mm3

Cultivos:

– Urocultivo: negativo

– Coprocultivo: negativo

– Hemocultivos: negativos

– Esputo espontáneo para BAAR: negativo.

– Cultivo en sangre periférica para BAAR: negativo

Ecografía abdómino-renal: Vesícula biliar parcialmente colapsada, con paredes discretamente engrosadas (4 mm), contenido de líquido homogéneo, alitiásica. Resto sin alteraciones.

Tomografía axial computada (TC) de abdomen con contraste endovenoso: Escaso derrame pleural bilateral con áreas de colapso parafrénico, líquido libre en gotera parieto-cólica derecha, perihepático y fondo de saco de Douglas. Resto sin alteraciones.

Evolución:

·        El primer día de internación por presentar anuria y empeoramiento de su función renal, se decide su paso a UTI para realización de hemodiálisis de urgencia (se realizaron 3 sesiones).

·         Persistió febril hasta el tercer día de internación, por lo cual comenzó tratamiento con ampicilina, ciprofloxacina, ornidazol, interpretando el cuadro como secundario a proceso intraabdominal, y la insuficiencia renal como necrosis tubular aguda (NTA) secundaria a sepsis.

·         El quinto día de internación presentó un aumento de los glóbulos blancos y de las enzimas de colestasis, por lo cual se repite una ecografía que informa los mismos hallazgos que la ecografía del ingreso (sin litiasis).

·         Por persistir afebril, con buen estado general, se decide su pase a sala general.

·         Actualmente se encuentra asintomático, afebril, con poliuria y en mejoría.

Pendiente:

·        Resultado definitivo de serología para leptospirosis.

·         Parasitológico en materia fecal.

·         Cultivo de sangre periférica para hongos.

·         Estudio de la anemia