Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Marianela Lasagna

Enfermedad actual:
De 3 semanas de evolución comienza con distensión abdominal. Por tal motivo realiza múltiples consultas con el servicio de gastroenterología.Quince días previos se realiza paracentesis evacuadora (3900 ml). Por presentar hiponatremia suspende el tratamiento con espironolactona.24 hs previas al ingreso presenta mayor distención abdominal acompañado de alteración de sensorio y del patrón sueño vigilia

Antecedentes personales:

• HIV (1993), comenzó tratamiento antirretroviral en 2003. Realizo múltiples esquemas, actualmente en tratamiento con Truvada y Nevirapina. Último recuento de CD4: 439 y carga vital < a 50 copias/mm3 (07.2011).
• VHC (2004) en estadio cirrótico Child Pugh B.
• Cáncer de cérvix, estadio desconocido (2000), por el cual realizó tratamiento con quimioterapia, radioterapia y vulvectomía. PAP (08.2012) que informa SIL de alto grado.
• Múltiples internaciones por síndrome ascítico edematoso y peritonitis bacteriana espontanea. Ultima Julio2012.
• Ex adicta a drogas vía inhalatoria  y endovenosa
• Tabaquista de 10 cigarrillos/día durante 20 años.
• Niega: etilismo.

Examen Físico: Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Mal estado general.

Signos vitales: PA: 120/60 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 36.5 ºC

Cabeza y cuello: normocefala, conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada sin lesiones. Mucosas húmedas. Lesión en mejilla izquierda sobreelevada, de coloración violácea, de 2 cm de diámetro, pulsátil (1). Cuello cilíndrico simétrico. No palpo tiroides ni adenopatías. Ingurgitación yugular de 3/6 con colapso inspiratorio parcial. Pulsos carotideos simétricos, sin soplo.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicartices. Presenta múltiples telangiectasias en hemitorax superior. Lesiones hipopigmentadas con descamación fina superficial (2). Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Mamas turgentes si secreción por pezón, sin nódulos ni depresiones.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. Soplo sistólico 3/6 polifocal a predominio de foco aórtico, sin irradiación.

Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados
Abdomen: Distendido, con circulación colateral, cicatriz media infraumbilical. Blando, depresible, indoloro.  Matidez desplazable en ambos flanco e hipogastrio. RHA conservados, sin soplos.                                                                                  
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Múltiples telangiectasias y lesiones hipopigmentadas con descamación finaen miembros superiores (3).
Neurológico:Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Babinsky negativo bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: vulvectomía, sin secreciones. No palpo adenopatías.

Laboratorio:

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100  lpm, AQRS +60º,  intervalo PR 0,12 seg,   QRS 0,08 seg.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco costofrénicos libres. (4)

Paracentesis diagnostica: aspecto sanguinolento, glicemia 1.14 g/L, proteínas 7 g/L, albumina 2g/L, colesterol total 11 g/L, triglicéridos 99 g/L, colinesterasa 217 g/L, amilasa 20 g/L, LDH 96 g/L. PH 7.49. Rivalta +. Elementos 300 cel/mm3 (65% de monomorfonucleares y  15% de polimorfonucleares).

Índices urinarios: Urea u: 3182, Creatinina u: 206, Na u: 30, K u: 111, Cl u: 36

Estudios hormonales: TSH: 2.33 μUI/mL (VN: 0,25-4,20), T4: 1.34 ug/dL (VN: 5,1-14,1), cortisol plasmático: 17.1ug/dL (VN: 10-30).

Frotis de sangres periférica: microhematocrito: 36 (macrocitosis), leucocitos 7000 cel/mm3 con granulaciones toxicas. Plaquetas 90000 cel/mm3

Ecocardiograma con doppler (18.09.12): cavidades ventriculares normales. Espesor y motilidad de VI normal. Función sistólica ventricular normal. Diámetros de la AI y raíz aortica normales. Válvula Aórtica con apertura limite. Estructura valvular mitral y tricuspidea sin alteraciones. Válvula pulmonar no visualizada por mala ventana. Ausencia de derrame pericardico. Flujo diastólico mitral laminar con morfología y velocidad máxima normales. Flujo Aórtico turbulento con leve disminución del área valvular. Flujo en tracto de salida del VI laminar normal. Flujo diastólico tricuspideo laminar. Flujo pulmonar no registrado.

TAC de abdomen y pelvis sin contraste EV (20.09.12): bases pulmonares libres. Hígado disminuido de tamaño, con signos de hepatopatía crónica. Esplenomegalia homogénea. Circulación colateral con aumento del diámetro de estructuras vasculares del eje espleno-portal y pared abdominal. Páncreas, ambas glándulas suprarrenales y ambos riñones sin lesiones. Abundante ascitis con liquido perihepático, periesplénico, interasas, ambas goteras parietocolicas y pelviano. Estructuras ganglionares retroperitoneales e inguinales en rango no megálico. Sin alteraciones oseas, sin signos de neumoperitoneo.

Ecografía partes blandas de región geniana izquierda (21.092012): formación hipoecogénica, heterogénea, que ocupa piel y tejido celular subcutáneo de 25 mm que al doppler presenta abundante flujo arteriovenoso.

Ecografía ginecológica 21.09.2012 (Ecografía transvaginal no puedo realizarse por intolerancia de la paciente): útero en AVF, heterogéneo de tamaño disminuido. Ambos ovarios no visualizados. Ascitis importante. Evidencias de siembra peritoneal.

Citología de líquido ascítico: negativo para células neoplásicas.

Evolución:
Permanece normotensa y afebril, con alteración del ritmo sueño vigilia y agregando  flapping sin rueda dentada. Requiere paracentesis evacuadoras cada 48 hs.  Continúa con hiponatremia refractaria a infusión de soluciones hipertónicas como a la restricción de líquidos. En evaluación conjunta por servicio de Gastroenterología y Ginecología.

 Estudios Pendientes:

• Orina de 24 hs.
• Informe de rectosignoideoscopía.
• ADA de líquido ascítico.