Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Ayelén Blesio

Enfermedad actual: Varón de 39 años comienza 20 días previos a la consulta con diplopía vertical inicialmente intermitente asociado a cambios bruscos de posición que luego se hace permanente por lo que consulta a su médico de cabecera y es derivado a oftalmología. De 48hs previas a la consulta refiere agregar ptosis palpebral derecha, de predominio matinal.

Niega dolor ocular, traumatismos previos, u otra signosintomatología agregada.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial diagnóstico hace 10 años en tratamiento irregular con enalapril e hidroclorotiazida. No la recuerda la dosis. No trae estudios de control previos.
• Diabetes tipo II diagnóstico hace 3 años en tratamiento irregular con metformina y glimepirida. No recuerda la dosis. Último control de laboratorio (20 días previos): Hemoglobina glicosilada 8.9 %, colesterol total 175 mg/dl, triglicéridos 363 mg/dl, HDL 33 mg/dly LDL 110 mg/dl.
• Dislipemia no realiza el  tratamiento farmacológico indicado.
• Etilista ocasional.
• Tabaquista de 15 cigarrillos/día. Abandonó hace 10 años.
• Niega alergias, consumo de drogas, cirugías, traumatismos y otros antecedentes.

Antecedentes familiares:

• Padre desconoce.
• Madre viva con hipotiroidismo.
• Hermanos 1 vivo con patología tiroidea no sabe especificar.
• Hijos 3 vivos sanos.

Examen físico Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo. Índice de masa corporal: 30,4 kg/m2. Signos vitales: PA: 120/80mmHg, FC:86lpm,  FR: 16 rpm, Tº: 36ºC. Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual en ambos ojos, cercana y lejana conservadas. Diplopía vertical con la visión binocular. Reflejo fotomotor y de acomodación conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos.Ruidosnormofonéticos sin soplos ni R3 ni R4.Pulso regular. Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Sonoridad conservada. Abdomen: Globuloso,sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro. No palpo bazo ni hígado. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos. Miembros: Tono,trofismoy temperatura conservados. No palpo adenopatías ni edemas. Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Ptosis palpebral derecha. Paresia del IV par craneal izquierdo. Signo de Cogan y prueba de hielo positivas. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada. Marcha y equilibrio conservadas.

Genitales: no se evalúa.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico conservado con botón aórtico prominente, sin alteraciones pleuroparenquimatosas (Imagen 1 y 2).

Punción lumbar: Cristal de roca, glucorraquia 0.65 g/L, proteinorraquia 0.7 g/L, reacción de Pandy +/-. Recuentos de elementos 2/mm3, tinta china negativo.

RMI de cráneo y ambas órbitas con gadolinio (preinforme): se evidencian múltiples imágenes distribuidas en forma difusa a nivel de la sustancia blanca, algunas subcorticales, a predominio biparietal, bioccipital y en corona radiada que se presentan hiperintensas en secuencias de T2 y FLAIR no presentando refuerzo en las secuencias con contraste EV. Dichas imágenes de aspecto inespecíficos podrían corresponder a focos de gliosis. Los globos oculares no muestran alteraciones de significación. Aspecto normal de ambos nervios ópticos tanto en su porción intraorbitaria como intracanalicular. Los músculos oculomotores presentan morfología e intensidad de la señal. El volumen de grasa retroorbitario está respetado. (Imagen 3).

Tc de tórax con contraste (preinforme): estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico. Bases pulmonares libres. No se observan francas consolidaciones pleuro-pulmonares. No se observan lesiones óseas. No se observan lesiones en las porciones visualizadas de los órganos intraabdominales.

Electromiografía de miembros (informe verbal): patrón compatible con Miastenia Gravis.

Evolución:
El paciente evoluciona vigil, normotenso y afebril con persistencia de la diplopía y ptosis palpebral derecha. Es evaluado por servicio de oftalmología que evidencia la paresia del IV par craneal  izquierdo y por servicio de neurología. Se decide iniciar tratamiento con piridostigmina a 30 mg 4 veces al día vía oral. Se indica alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio.

Estudios pendientes:

• ACRA.
• Perfil tiroideo.
• Informe definitivo de la electromiografía.