Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Eduardo González
Motivo de consulta: Máculas y pápulas eritematosas en miembros y dorso.
Enfermedad actual: Consulta por un cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por aparición de lesiones de tipo maculo papulares eritematosas localizadas en el miembro inferior derecho, con temperatura aumentada, dolorosas espontáneamente y a la palpación. Las mismas aparecen luego en el miembro contralateral y en los miembros superiores. Refiere además que el dolor en miembros inferiores le dificulta la deambulación. Niega hasta el ingreso sensación febril. Refiere cuadro compatible con virosis de vías aéreas superiores una semana previa al inicio de la enfermedad actual.
Antecedentes: Aparición de episodios de similares características en los años 1981, 1982, 1983 y 1986, con afectación de miembros inferiores y para los que realizó tratamiento con ioduro de potasio, con resolución del los mismos en el plazo menor a 1 mes y en los que el diagnóstico final, según refiere la paciente (no se consta) fue de hipodermitis. Además refiere otro cuadro en el 2006 que resolvió en 2 a 3 semanas sin tratamiento mediante. Todos estos episodios acontecieron en época estival.
Hábitos: Niega tabaquismo e ingesta de alcohol. Refiere alergia al iodo.
Examen físico:
· Vigil y orientada globalmente. Evaluación global subjetiva tipo A.
· Signos vitales: PA 160/90 mmHg; FC 84 lpm; FR 18 cpm; 36,5 ºC.
· Cabeza y cuello: Faringe y amígdalas congestivas, sin exudados. En ojo izquierdo, leve hiperemia conjuntival.
· Tórax: Murmullo vesicular conservado con rales tipo velcro en ambas bases.
· Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Sin organomegalias palpables.
· Neurológico: Fuerza en miembros inferiores limitada por el dolor (a predominio derecho).
· Miembros: Adenomegalia indolora y elástica inguinal derecha.
Miembros inferiores:
En pierna derecha: área de eritema sobre región dorsal y cara anterior del 1/3 inferior, con aumento de la temperatura, edema pretibial, y lesiones dispersas tipo papulares, dolorosas a la palpación. En muslo derecho: sobre cara anterior de la rodilla, lesiones de similares características, de bordes más definidos.
En pierna izquierda: sobre 1/3 superior, úlcera de 2 x 1 cm, con costra hemática (refiere secundaria a traumatismo) con área de eritema que la circunscribe. Además otras lesiones papulares de distinto tamaño sobre cara anterior de pierna y muslo.
Miembros superiores y tronco:
Sobre antebrazo y mano derechas, a predominio de cara anterior, pápulas eritematosas, dolorosas a la palpación. Se observa tumefacción del 1er dedo (refiere traumatismo), con edema y leve descamación.
Sobre dorso, pápulas eritematosas de similares características a las ya descriptas.
Estudios complementarios:
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Laboratorio general |
Ingreso |
1er día |
3er día |
6to día |
8vo día |
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Hematocrito(%) |
42 |
40,3 |
38 |
35,6 |
36,6 |
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Hemoglobina (mg/dl) |
14,5 |
13,1 |
12 |
11,2 |
11,5 |
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Glóbulos blancos /mm3 |
13.200 |
13.500 |
9.300 |
8590 |
6.800 |
|
Plaquetas/mm3 |
229.000 |
295.000 |
368.000 |
416.000 |
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Glicemia (mg/dl) |
192 |
119 |
126 |
122 |
104 |
|
Urea (mg/dl) |
30 |
19 |
27 |
25 |
23 |
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Creatinina (mg/dL) |
0,82 |
0,75 |
0,75 |
0,81 |
0,78 |
|
Natremia (mEq/L) |
130 |
139 |
142 |
137 |
134 |
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Potasemia (mEq/L) |
5,3 |
4,3 |
3,97 |
3,96 |
3,96 |
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Calcemia (mg/dL) |
10,2 |
9,1 |
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Bilirrubina total (mg/dL) |
0,77 |
0,53 |
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Bilirrubina directa (mg/dL) |
0,17 |
0,08 |
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Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
0,6 |
0,45 |
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ASAT (UI/L) |
14 |
31 |
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ALAT (UI/L) |
15 |
29 |
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FA (UI/L) |
290 |
265 |
|||
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GGT (UI/L) |
43 |
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LDH (UI/L) |
8452 |
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LDH (UI/L) |
362 |
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TP (segundos) |
15 |
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KPTT (segundos) |
26 |
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Albúmina (mg/dl) |
3,6 |
3,2 |
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VES (mm/hr) |
140 |
> 150 |
Abrir tabla valores normales
Radiografía de tórax
· Relación cardiotorácica conservada.
· Senos costo frénicos libres.
· Infiltrado difuso bilateral a predominio de las bases de tipo reticular.
· Radioopacidad difusa a nivel de los hilios, a predominio del derecho.
Laboratorio inmunológico
· VDRL no reactiva.
· Factor reumatoideo negativo.
· Factor antinúcleo negativo.
Serologías virales
· Serología para Virus de la Inmunodeficiencia Humana no reactiva.
Ecografía abdominal
· Hígado aumentado de ecogenicidad (compatible con esteatosis), sin evidencia de masa ocupante de espacio.
· Resto del estudio sin particularidades.
Tomografía axial computada de tórax de alta resolución (sin contraste EV)
· Imágenes en vidrio esmerilado bilaterales, parcheadas, a predominio subpleural.
· Engrosamiento de los septos.
· Ganglios mediastinales aumentados en número.
Cultivos microbiológicos
· Hemocultivos: 1er repique negativo.
· Urocultivo: negativo definitivo.
Evolución:
Presenta al 2do día de internación registros febriles, por lo que con la sospecha de foco infeccioso a nivel cutáneo se inicia tratamiento con cefalotina 1 gr cada 6 hs EV, que realiza hasta el 10mo día. Los mismos ceden a al 4to día, con aparición de subfebriles aislados los días posteriores. Por otra parte, se realiza toma de biopsia de lesiones ubicadas en cara anterior de la pierna derecha y en cara externa de brazo izquierdo.
Continúa la internación con mejoría parcial de las lesiones con el transcurso de los días, control del dolor con opioides EV y buen estado general.
Estudios pendientes:
· Resultado de biopsia cutánea.
· Resto de laboratorio inmunológico: ANCA, Anti ADN, Complementemia.
· Mediastinoscopía (toma de muestra de ganglios mediastinales).