Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dr. Francisco Consiglio

Enfermedad actual:

Comienza 3 meses previos con astenia, hiporexia y pérdida de peso (8 Kg), junto a disnea de esfuerzo progresiva, actualmente desencadenada por esfuerzos mínimos.

Del mismo tiempo de evolución refiere dolor en ambos miembros inferiores, a predominio izquierdo, de intensidad máxima, que dificulta la deambulación y presenta escasa respuesta a analgésicos no opioides.

Acompañando el cuadro antes mencionado, refiere hipermenorrea, en estudio por el Servicio de Ginecología.

Antecedentes personales:

· Hipertensa (sin tratamiento).

· Ex-tabaquista (ocasional).

· Etilista (240 g/d).

· Ginecológicos: gestas 8, partos 7, abortos 1. Refiere menstruaciones periódicas hasta hace 3 meses, cuando comienza con hipermenorrea.

Ecografía transvaginal (3 semanas previas): miomatosis uterina, endometrio heterogéneo, anexo derecho normal, y en izquierdo informa MOE ovárica, sólida.

· Endocrinológicos: bocio multinodular eutiroideo, diagnosticado hace 9 años.

Se realizó biopsia de tiroides hace 2 años, que informa lesión folicular de dudosa etiología. No se pudo completar estudio de dicha lesión debido falta de adherencia de controles.

TAC de tórax sin contraste endovenoso (3 semanas previas): A nivel tiroideo imágenes hipodensas bilaterales nodulillares, con calcificaciones periféricas, la de mayor tamaño en lóbulo izquierdo, que desplaza ligeramente la tráquea hacia la derecha. A nivel pulmonar informa múltiples formaciones nodulillares con patrón de distribución hematógena, de base a vértice, sólidas, algunas cavitadas y otras confluentes.

Examen físico:

· Paciente vigil orientada globalmente, impresiona severamente enferma.

· Signos vitales: PA: 150/110 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 16 cpm, T: 36,5º C.

· Cabeza y cuello: pupilas isocóricas, reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Boca: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, mucosas húmedas. Cuello: cilíndrico, simétrico, se palpan a nivel tiroideo pequeños nódulos bilaterales de consistencia duro-pétreas, indoloros. No se palpan adenopatías regionales.

· Examen mamario: se palpa nódulo en mama izquierda, en cuadrante súpero-externo de consistencia duro-elástica. No se evidencian adenopatías satélites.

· Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

· Aparato cardiovascular: ritmo regular, ruidos normofonéticos, sin soplos R3 ni R4.

· Abdomen: globuloso, presenta hernia en la línea media, en hemiabdomen superior. Hígado a 2 cm por debajo del reborde costal derecho, borde superior en 6º espacio intercostal derecho. Se palpa polo inferior esplénico. Se palpa masa pelviana (10cm por 10cm) que ocupa fosa ilíaca derecha a hipogastrio. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.

· Neurológico: funciones superiores, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha imposibilitada por dolor a predominio de miembro inferior izquierdo.

· Miembros Tono, fuerza, trofismo y pulsos conservados. No se evidencia dolor a la palpación de masas musculares.

· Genital: Se evidencia flujo vaginal serohemático escaso. Sin lesiones vulvares evidentes.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

	Ingreso	Día 2
Hemoglobina (g/dL)	10,7	10,8
Hematocrito (%)	33	31
Leucocitos (cel/mm³)	11.300	11.310
Plaquetas (cel/mm³)	373.000
Glicemia (mg/dL)	118	100
Uremia (mg/dL)	27	38
Creatininemia (mg/dL)	0,98	1,24
Natremia (mEq/L)	134	135
Kaliemia (mEq/L)	3,7	4,49
Bilirrubinemia total (mg/dL)	0,9
ASAT (UI/L)	22
ALAT (UI/ L)	10
FA (UI/ L)	216
GGT(UI/L)	28
Colinesterasa (UI/L)	4.787
Albúmina (g/dL)	3,5
TP (segundos)	14
KPTT (segundos)	25
Calcemia (mg/dL)	8,6
Fosfatemia (mg/dL)	3,4

Abrir tabla valores normales

Perfil tiroideo:

TSH: 3,47 µUl/ (VN: 0,27-4,2)

T4 libre: 1,6 ng/dl. (VN: 0,93-1,7)

Tiroglobulina: >1000 ng/ml. (VN: 1,4-78)

Orina Completa: Amarillo límpida, densidad 1005, pH 5, hematíes, leucocitos y células epiteliales escasas, piocitos aislados.

ECG: Ritmo regular, sinusal. Frecuencia cardíaca de 120. Onda P 0,10 seg, PR: 0,16 seg, QRS: 0,08 seg, T: asimétricas. QT: 0,32 seg, AQRS: 0º.

Radiografía de tórax de frente: índice cardiotorácico conservado, con hemidiafragma derecho ascendido. Se observan múltiples imágenes radiopacas nodulillares, de base a vértice a nivel bilateral (imagen 1). Fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres.

TAC de cuello, tórax abdomen y pelvis con contraste:

Glándula tiroides aumentada de tamaño, heterogénea, con múltiples calcificaciones en su interior, en el lóbulo derecho se observan al menos dos formaciones quísticas (de 10mm por 10 mm), una de las cuales impresiona tener componente mixto, quístico- sólido. En el lóbulo izquierdo se observa un área heterogénea de 40 mm céfalo-caudal por 20 mm por 25 mm, con calcificaciones y refuerzo heterogéneo postcontraste. Podría corresponderse con patología neoformativa primaria de tiroides (imagen 2).

Múltiples imágenes redondeadas y distribuidas de vértice a base en todo el parénquima pulmonar con signo de conexión vascular en relación a secundarismo (imagen 3).

Voluminosa masa intrapélvica (160 mm por 70 mm por 80 mm), predominantemente quística con septos y en menor medida áreas solidas, que contacta con cara superior vesical e impresiona invadirla (sugerente de proceso neoformativo primario ovárico). Útero aumentado de tamaño con endometrio engrosado, heterogéneo (imágenes 4 y 5).

Áreas líticas en cuerpos vertebrales dorsales y lumbares (imágenes 6 y 7).

Evolución:

La paciente permanece normotensa y afebril durante la internación, con notable mejoría de dolor en miembros con el tratamiento analgésico con opiáceos. Persiste con astenia, astenia y disnea ante pequeños esfuerzos.

Pendiente:

· Serologías virales.

· Punción tiroidea guiada bajo ecografía.