Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Martín Chiaraviglio
Enfermedad actual: comenzó hace 48 horas con convulsiones tónico-clónicas generalizadas (2 episodios), que duraron menos de 5 minutos y cedieron espontáneamente. No se acompañaron de relajación de esfínteres.
Niega cefaleas, nauseas, vómitos, diplopía, visión borrosa.
La paciente presenta diagnóstico de mieloma múltiple desde hace 6 años.
Antecedentes personales:
§ Diagnóstico de mieloma múltiple (subtipo no secretor) hace 6 años, en el contexto de síndrome anémico. Realizó tratamiento con melfalán y prednisona, último ciclo hace 1 año, abandonando el tratamiento y los controles por cuenta propia hasta hace un mes.
§ Internada hace un mes por reagudización de su insuficiencia renal crónica. Laboratorio de función renal: urea 105 mg/dL, creatininemia: 4,4 mg/dL. Clearance de creatinina (MDRD): 12 ml/min.
§ Proteinograma por electroforesis (1 mes previo):
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Proteínas totales |
8.8 g/dL |
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Albúmina (3,9-4,7) |
3,7 g/dL |
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Alpha 1 antitripsina (0,09-0,18) |
0,4 g/dL |
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Alpha 2 macroglobulina (0,48-0,73) |
1,7 g/dL |
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Beta 1 haptoglobina (0,4-0,6) |
0,6 g/dL |
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Beta 2 transferrina (0,13-0,33) |
0,5 g/dL |
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Inmunoglobulinas (0,53-1,2) |
1,9 g/dL |
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IgG (850-1450) |
845 mg/dL |
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IgA (110-195) |
81 mg/dL |
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IgM (100-200) |
85 mg/dL |
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA: 100/75 mmHg, FC: 85 lpm, FR: 18 rpm, T: 36,4 ºC.
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Movimientos oculares externos completos.
Ap. cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofonéticos. Soplo sistólico de intensidad 4/6, de máxima auscultación en foco aórtico, con irradiación a cuello.
Ap. respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, con algunos rales crepitantes finos bibasales.
Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, no palpo visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado. Puño percusión negativa bilateral.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Lenguaje coherente, nomina y repite. Sensibilidad, motilidad activa y pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha, coordinación y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.
Resto del examen físico sin otras alteraciones evidentes.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 2 |
Día 3 |
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Hemoglobina (g/dL) |
5,8 |
8 |
7,6 |
8 |
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Hematocrito (%) |
18 |
25 |
24 |
26 |
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Leucocitos (cel/mm3) |
3.700 |
5.200 |
5.000 |
5.140 |
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Plaquetas (cel/mm3) |
231.000 |
246.000 |
267.000 |
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Glicemia (mg/dL) |
81 |
66 |
75 |
128 |
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Urea (mg/dL) |
171 |
160 |
140 |
99 |
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Creatinina (mg/dL) |
6,7 |
6,2 |
5,75 |
4,8 |
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Natremia (mEq/L) |
143 |
142 |
146 |
140 |
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Kalemia (mEq/L) |
4,1 |
4,2 |
4,2 |
3,8 |
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Albúmina (g/dL) |
2,5 |
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Calcio (mg/dL) |
7,5 |
7,4 |
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Fosforo (mg/dL) |
5,4 |
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Magnesio (mg/dL) |
2,2 |
1,8 |
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ASAT (UI/L) |
35 |
38 |
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ALAT (UI/ L) |
21 |
26 |
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FA (UI/ L) |
369 |
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CPK (UI/L) |
28 |
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LDH (UI/L) |
175 |
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VES (mm/ 1 hora) |
>150 |
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pH |
7,38 |
7.29 |
7.27 |
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EB |
-7 |
-10 |
-10 |
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Bicarbonato (mEq/L) |
18 |
15 |
14 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarillo turbio, pH 5, densidad 1020. Proteínas: 2,62 g/L. Leucocitos campo cubierto, regular cantidad de piocitos.
Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC 70 lpm, eje 0º, onda: p 0,08”, QRS: 0,08”, ST isoeléctrico, sin alteraciones de la onda T.
Radiografía de tórax de frente (imagen 1): se observan lesiones osteolíticas a nivel del marco óseo (clavículas, costillas y húmeros). Índice cardiotorácico no evaluable (rotada en oblicua anterior derecha), sin alteraciones pleuro parenquimatosas evidentes.
Radiografía de cráneo de perfil (imagen 2): imágenes osteolíticas difusas a nivel de bóveda craneana.
Radiografía de pelvis (imagen 3): imágenes osteolíticas a nivel de huesos pelvianos y ambos fémures.
TAC cráneo sin contraste (imágenes 4 y 5): proceso expansivo frontal derecho próximo a la línea interhemisférica anterior la cuál desplaza a la izquierda. Espontáneamente hiperdenso con centro hipodenso. Edema perilesional bifrontal a predominio derecho. Colapso de astas anteriores de los ventrículos laterales de mayor intensidad a la derecha. Patrón óseo osteolítico generalizado.
Hemocultivos: negativos hasta el momento.
Urocultivo: bacilo Gram negativo (recuento > 105 UFC).
Evolución: al ingreso se indica difenilhidantoína y dexametasona. Comienza tratamiento con ceftriaxona y se transfunde 1 unidad de glóbulos rojos. Se mantuvo normotensa, afebril, sin signos de foco ni de hipertensión endocraneana. No volvió a repetir episodio convulsivo. Mejora parcialmente la función renal con infusión de cristaloides.
Estudios pendientes:
· Serologías virales
· Proteinograma por electroforesis sérico
· Resultado de cultivos definitivos
· RMI de cráneo sin contraste