Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Gisela Goldberg

Enfermedad actual:

Comienza 5 días previos al ingreso con tos con expectoración mucopurulenta. Del mismo tiempo de evolución refiere odinofagia, De 24 horas previas al ingreso presenta un registro febril asociado a escalofríos. Del mismo tiempo refiereaumento de su disnea habitual que llega a hacerse de reposo.

Por dicho cuadro se decide internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

Artritis reumatoide: Diagnosticada hace 20 años en el contexto de artritis a nivel de interfalángicas proximales, muñecas, hombros y tobillos asociado a presencia de nódulos subcutáneos.Actualmente en tratamiento con prednisona 20 mg/día (abandonó hace 5 días por falta de disponibilidad). También realizó tratamiento irregular con hidroxicloroquina (abandonó hace 3 meses) y metotrexate (abandonó hace 1 año).

Derrame pleural crónico:
-Tratamiento para TBC pleural por 9 meses en el 2000 por presentar ADA positivo en líquido pleural y pleuritis granulomatosa en biopsia con tinción de ZiehlNielssen negativa. -Requirió múltiples toracocentesis con líquido pleural con pH bajo, glucosa consumida, y niveles de LDH

pleural elevados.

-Nueva biopsia pleural (2001) que informa pleuritis inespecífica con esclerosis y reactividad mesotelial.
-Decorticación pleural en el 2008.

Asma: Diagnosticado a los 15 años en tratamiento con fluticasona y salmeterol reglado, y salbutamol de rescate.

Múltiples internaciones por neumonías (última en 11/2011).

Hábitos:Tabaquista 20 cigarrillos/día durante 20 años.

Antecedentes obstétricos:Gestas 2, partos 2.

Estudios previos
-Espirometría (año 2001): patrón restrictivo con escasa respuesta de B2.
-TAC tórax (octubre 2011):Empiemas tabicados nodulares en segmento anterobasal y posterior de lóbulo inferior derecho con engrosamiento pleural. Signos de atrapamiento aéreo.
-Serologías para HIV, VHC y VHB (octubre 2011):no reactivas.

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona gravemente enferma.
Signos vitales: PA: 100/80 mmHg, FC: 120lpm, FR: 32 rpm,Tº: 37.2ºC
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Piezas dentarias incompletas en regular estado. Orofaringe levemente congestiva.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Escoliosis. Puñopercusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, con tiraje supraclavicular y reclutamiento abdominal. Vibraciones vocales disminuidas en base derecha con matidez a la percusión.Murmullo vesicular conservado con hipoventilación basal derecha y rales crepitantes bilaterales hasta campo medio. Sibilancias inspiratorias y espiratorias en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Globuloso, blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Traube libre, timpanismo conservado. RHA conservados.
Miembros: Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura conservados. Edema infrapatelarbimaleolar simétrico godet +.Sin signos de artritis.
Neurológico:Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Laboratorio:

	Ingreso	Día 1	Día 8	Día 10
Hematocrito (%)	41		32.6	36
Hemoglobina (g/dL)	13.4		10.3	11
Leucocitos (cel/mm3)	16300		20580	25780
Plaquetas (cel/mm3)	324000		353000	500000
Glicemia (mg/dL)	87		89	106
Uremia (mg/dL)	22		31	32
Cretininemia (mg/dL)	0.61		0.73	0.74
Natremia (mEq/L)	139		142	135
Potasemia (mEq/L)	3.93		2.76	3.3
Cloremia (mEq/L)	102		100	94
Albúminemia (mg/dL)				3.53
Calcemia (mg/dL)				8.4
Fosfatemia (mg/dL)				3.2
Magnesemia (mg/dL)				1.9
CPK (UI/L)				42
FI02 (%)	21	21	21	21
pH	7.39	7.43	7.45	7.41
pCO2 (mmHg)	27.4	27.6	37.8	34
pO2 (mmHg)	63.6	49.9	64.8	68
EB	-6.9	-5	2.3	-2
HCO3st (mEq/L)	18.8	20.3	26.2	22
HCO3R (mEq/L)	16.4	17.7	26.1	21
SatO2 (%)	91.4	85.5	93.7	93.4

Orina completa: pH 5, densidad 1016. Sedimento: 1-3 hematíes x campo, leucocitos escasos.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 120lpm, AQRS +10º, onda P 0,08seg, intervalo PR 0,12seg, QRS 0,08seg, segmento ST isonivelado, intervalo QT: 0.36seg.

Radiografía de tórax frente: Índice cardiotorácico conservado. Radioopacidad basal derecha homogénea. Infiltrado difuso bilateral reticulonodulillar difuso a predominio bibasal (Imagen 1).

Cultivos microbiológicos:
Esputos para BAAR y gérmenes comunes x 3: negativos.
Hemocultivos: negativos.

TAC tórax de alta resolución: Patrón reticulonodulillar difuso que compromete ambos campos pulmonares con ligero engrosamiento cisural. Dos imágenes redondeadas en pulmón derecho en íntimo contacto pleural, una anterior a nivel del lóbulo medio derecho de 22 x 36 x 49 mm con centro con áreas de aspecto líquido. Otra basal posterior derecha con calcificación periférica de 48 x 42 x 32 mm. Derrame pleural laminar bilateral (Imagen 2, 3, 4, 5, 6 y 7).

Ecocardiograma: Aurícula izquierda: 43 mm. Masa de ventrículo izquierdo: 205 g. Cavidades ventriculares de tamaño normal. Espesor, motilidad y engrosamiento parietal normales. Función sistólica de ventrículo izquierdo normal. Dilatación leve de aurícula izquierda. Raíz aórtica normal. Pericardio sin alteraciones. Ausencia de derrame pericárdico. Insuficiencia tricuspídea leve. Hipertensión pulmonar leve (PAP estimada: 37 mmHg).

Evolución Al ingreso comienza tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam yclaritromicina cubriendo posible foco infeccioso respiratorio.

Luego de 24 hs se constata empeoramiento de la mecánica respiratoria e hipoxemia, por lo que ingresa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) donde se decide modificar esquema antibiótico a vancomicina y piperacilina-tazobactam. Luego de 5 días de internación en UTI con mejoría del cuadro respiratorio sin requerimiento de asistencia mecánica respiratoria, pasa nuevamente a sala general.

Se decide suspensión de vancomicina, completando 10 días de tratamiento con piperacilina-tazobactam.
Al 10º día de internación presenta cuadro de convulsión parcial secundariamente generalizada, por lo que se realizan laboratorio metabólico y TAC cráneo con contraste (Imagen 8) que no evidencian alteraciones. Posteriormente recuperación posterior del sensorio sin signos de déficit neurológico, evolucionando normotensa y afebril.

Estudios Pendientes: