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Presentación del caso clínico
Dra. María Virginia Fernández-Zenobi
Enfermedad actual:
Comienza 1 mes previo al ingreso con artralgias en manos, muñecas y tobillos con afección simétrica a predominio matutino, que ceden con el comienzo de la actividad física, y que alivian parcialmente con AINES. Luego de 2 semanas agrega edema simétrico en miembros inferiores y coluria. Tres días previos a la consulta refiere rigidez en ambas manos e incremento en la intensidad del dolor articular, por esta razón duplica su consumo habitual de AINE (300 mg/día diclofenac). Por dicho motivo consulta a guardia general, en donde se decide su internación.
Antecedentes personales:
- Artritis reumatoidea (AR) diagnosticada hace 20 años, realizó tratamiento con diclofenac y metotrexate durante 5 años, abandona este último hace dos años, continua con AINE.
- Valvulopatía congénita diagnosticada en 2003 a la espera de resolución quirúrgica.
- Ex – tabaquista, 30 paquetes/año (abandona hace 2 años).
- Ex – etilista, 720 gr/semana (abandona hace 2 años).
- Ex – adicto a cocaína, abandona hace 15 meses luego de internación en instituto de rehabilitación durante 8 meses.
Examen Físico:
Vigil, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 rpm, Tº: 35.9ºC. SatO2: 99% a aire ambiente.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas.Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. Orofaringe levemente congestiva, sin lesiones. Sin adenopatías, no se palpa tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio incompleto.
Tórax: Pectumexcavatum. Sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. cardiovascular: Soplo de intensidad 4/6, polifocal a predominio de foco mitral y tricuspídeo, que irradia a axila, cuello y espalda. Se intensifica con la inspiración profunda
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, sin circulación colateral.Blando, depresible, indoloro. Hígado borde inferior a 4 cm por debajo del reborde costal derecho, esplenomegalia.Puño percusión negativa bilateral. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Miembros superiores: signo deempastamiento en articulación de ambas muñecas, sin signos de artritis, desviación cubital y dedos en cuello de cisne. En tercio distal de miembro inferior izquierdo presenta hematoma sin signos de flogosis.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: Pene sin lesiones ni secreciones. No se palpan testículos en bolsa.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
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Ingreso
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Día 2
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Dia 3
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Día 4
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Hemoglobina (g/dL)
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13.6
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13
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12.2
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11.8
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Hematocrito (%)
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40
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39
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38.2
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37
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Leucocitos (cel/mm3)
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12400
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9800
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8600
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6730
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Plaquetas (cel/mm3)
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134000
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134000
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145000
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134000
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Glicemia (mg/dL)
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90
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97
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96
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82
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Uremia (mg/dL)
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39
|
42
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29
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26
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Cretininemia (mg/dL)
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0.8
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0.8
|
0.8
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0.6
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Natremia (mEq/L)
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127
|
135
|
133
|
133
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Potasemia (mEq/L)
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4.39
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5.7
|
3.9
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3.6
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Cloremia (mEq/L)
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93
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97
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100
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101
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Bilirrubinemia (mg/dL)
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11
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9.3
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7.5
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6.3
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Bilirrubina directa (mg/dL)
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9.9
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8.6
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6.5
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5.7
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Bilirrubina indirecta (mg/dL)
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1.1
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0.7
|
1
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0.6
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TGO (UI/L)
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533
|
402
|
415
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486
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TGP (UI/L)
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459
|
368
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338
|
333
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FAL(UI/L)
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306
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257
|
250
|
244
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GGT (UI/L)
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208
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185
|
180
|
190
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Amilasa (UI/L)
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47
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39
|
39
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Colinesterasa(UI/L)
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2591
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2326
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2300
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LDH (UI/L)
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337
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CPK (UI/L)
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13
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Albúmina
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3.6
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VES (mm/1°hr)
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20
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ECG:Ritmo sinusal, FC: 78 lpm, AQRS: +180°, segmento ST isonivelado, onda P 1,20 mv, puntiaguda en DII, ondas R altas en V1, v2. Signos electrocardiográficos compatibles con sobrecarga de ventrículo derecho.
Ecografía abdominal: Hígado heterogéneo de tamaño normal. Vesícula contraída de paredes engrosadas. Colédoco conservado. Vía biliar intrahepática dilatada. Páncreas heterogéneo. Esplenomegalia (198 mm) .
Perfil tiroideo
- TSH: 22.5 uUI/ml.
- T3: 0.81 ng/dl.
- T4: 0.58 ng/dl.
Factor reumatoideo:42 UI/L
VEDA:Zona cicatrizal en región distal de esófago. Sin várices esofágicas.
TC de Abdomen con contraste:Hígado, riñones, suprarrenales y páncreas de morfología y tamaño normal. Vesícula colapsada. Esplenomegalia homogénea. Hernia inguinal izquierda. Estructuras vasculares periportales dilatadas.
Evolución: Se suspende el tratamiento con AINE, evidenciándose progresiva mejoría de parámetros de hepatograma.
Evoluciona hemodinámicamente estable y con mejoría sintomática.
Estudios pendientes: Ecocardiograma con doppler. Ecografía con doppler de sistema porto – cava. Laboratorio inmunológico (FAN y péptido citrulinado)
Serologías para HIV, VHB, VHC.
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| Discusión |
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La discusión de este seminario corresponde al 29 de Noviembre de 2012, a cargo de Dr. Martin Chiaraviglio
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