Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dra. Esilda Giancola
Enfermedad actual: Comienza 20 días previos con astenia, la cual aumenta progresivamente llegando a impedir la realización de tareas habituales.
Del mismo tiempo de evolución hiporexia no selectiva, acompañado de dolor abdominal difuso, de tipo continuo, predominantemente a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, intensidad moderada y pérdida de peso de 9 kilogramos
De 48 horas de evolución sensación febril, de predominio nocturno, acompañado de sudoración profusa y escalofríos.
Por dicho cuadro consulta a nuestro Hospital.
Antecedentes personales:
· Adenectomía inguinal hace 30 años
· Tabaquista de 10 cigarrillos por día durante 30 años
Anamnesis por aparatos:
ü Alteración del hábito evacuatorio desde hace 2 años, con predominio de constipación
Examen Físico:
· Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
· Signos vitales: PA 120/70mmHg, FC 68 lpm, FR16 cpm, T 36ºC
· Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas. Escleras ictéricas. Boca: piezas dentarias en mal estado e incompletas.
· Aparato cardiovascular: ruidos normofoneticos, sin tercero y cuarto ruido; no se ausculta soplo.
· Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral; blando, depresible, doloroso, a nivel de hipocondrio derecho y flanco homolateral, sin defensa ni descompresión. Se palpa hígado 2 cm por debajo del reborde costal. No se palpa esplenomegalia
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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INGRESO |
Día 2 |
Día 5 |
Día 7 |
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Hemoglobina (g/dL) |
12,1 |
10,4 |
9,6 |
8,5 |
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Hematocrito (%) |
36 |
31 |
28 |
26 |
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Glóbulos Blancos/mm3 |
15100 |
13460 |
17270 |
14530 |
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Plaquetas/mm3 |
290000 |
271000 |
298000 |
336000 |
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Glicemia (mg/dL) |
186 |
170 |
137 |
100 |
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Urea (mg/dL) |
50 |
38 |
25 |
27 |
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Creatinina (mg/dL) |
0,87 |
0,84 |
0,72 |
0,66 |
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Natremia (mEq/L) |
129 |
129 |
131 |
136 |
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Kalemia (mEq/L) |
4 |
3,96 |
3,77 |
3,6 |
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Bilirrubina total (mg/dL) |
1,7 |
1,2 |
0,9 |
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Bilirrubina Directa (mg/dL) |
1,2 |
0,7 |
0,4 |
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Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
0,5 |
0,5 |
0,5 |
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ASAT (UI/L) |
49 |
43 |
45 |
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ALAT (UI/ L) |
63 |
56 |
47 |
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FA (UI/ L) |
818 |
755 |
720 |
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GGT(UI/L) |
144 |
149 |
133 |
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Colinesterasa (UI/L) |
2670 |
1643 |
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Proteínas Totales (g/dL) |
7,3 |
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Albúmina (g/dL) |
2,1 |
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LDH (UI/L) |
313 |
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TP (segundos) |
15,7 |
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KPTT (segundos) |
32 |
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VES (mm/1º hora) |
123 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarilla, opalescente, pH 5, densidad 1015, hemoglobina ++++, hematíes abundantes, leucocitos regular cantidad, células epiteliales escasas, mucus ++++, 1 cilindro hialino cada 5 campos
Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): sin alteraciones
Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +30º; PR: 0,18 segundos, QRS 0,08 segundos, QT: 0,36 segundos, QTc:0,41 segundos
Serologías
ü HIV: negativo
ü VDRL: no reactivo
ü Factor Reumatoideo (látex): no reactivo
Estudios microbiológicos
ü Hemocultivos (4 pares): 1º repique negativo
Hemograma especializado:
ü Hemoglobina (g/dL): 8.9
ü Hematocrito (%): 26.5
ü VCM (fL): 80
ü HCM (pg): 27
ü CHCM (g/dL): 33
ü Reticulocitos (%): 0.9
ü Reticulocitos corregidos (%): 0.8
Estudio del hierro:
ü Hierro (ug/dL): 19
ü TIBC: 137
ü Transferrina (ug/dL): 156
ü % saturación: 12
Ecografía abdominal (Día 2): hígado aumentado de ecogenicidad en forma heterogénea, sin lesiones focales, tamaño aumentado. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo, alitiásica. Vía biliar extrahepática de calibre conservado. Páncreas normal. Esplenomegalia con parénquima homogéneo (diámetro máximo 135 mm).
Ecocardiograma (Día 5):
ü Diámetro telediastólico del VI: 50 mm
ü Grosor tabique interventricular: 30 mm
ü Grosor de pared posterior: 8 mm
ü AI: 38 mm
ü raíz aórtica: 45 mm
ü Función ventricular izquierda normal
ü Engrosamiento de valva no coronariana aórtica con imagen móvil de 10 mm de longitud, que prolapsa en tracto superior del ventrículo izquierdo, pudiendo corresponder a vegetación
ü Cavidades ventriculares de tamaño conservado
TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste (día 7, ver imagen 2 y 3): mínimo derrame pleural bilateral a predominio derecho con refuerzo de la hoja pleural post-contraste endovenoso.
Discreta cantidad de líquido libre perihepático y parietocólico izquierdo.
Franca dilatación de la vía biliar intrahepática, sin afectación de la vía extrahepática; con área de stop que impresiona encontrarse a nivel de la encrucijada. Asociado a esto se observa área de hipoperfusión perihiliar (parénquima hiperdenso). Hipertrofia del lóbulo caudado. Esplenomegalia
Marcadores tumorales:
ü Alfafetoproteína: 0,7 ng/ml
ü Antígeno Carcinoembrionario: 1,7 ng/ml
Evolución:
ü Durante la internación permaneció con 2-3 registros febriles diarios
ü Día 1 se constata un soplo multifocal, intensidad 2/6, sin irradiación
ü Día 6 comienza tratamiento antibiótico empírico por sospecha de endocarditis infecciosa con ampicilina y gentamicina
ü Día 8: comienza a estar afebril
Pendiente:
ü Sedimento urinario
ü Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
ü CA 19-9
ü Serologia para HVC, HVB
ü Complementemia
ü Anticuerpos anti-mitocondriales
ü Proteinograma por electroforesis