Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario

Presentación del caso clínico

Dra. Mariana Burgos

Enfermedad actual:                                                                    
Paciente de 55 años, diabética, hipertensa, obesa, dislipémica con antecedente de cardiopatía isquémica ingresa por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por  lesión ampollar en primer dedo del pie derecho que progresa presentando de 5 días previos edema, eritema con secreción purulenta periampollar. De 24 hs de evolución refiere fiebre con escalofríos  asociado a decaimiento, mal estado general y episodios de vómitos. De 12 hs de evolución refiere además disnea clase funcional grado II  y mareos.   Niega otra sintomatología.

Antecedentes personales:

• Diabética diagnóstico hace 22 años, en tratamiento con insulina NPH 40 UI predesayuno, 30 UI prealmuerzo y 20 UI precena.
• Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril diagnosticado hace 20 años.
• Angina crónica estable.
• Miocardiopatía dilatada en estudio.
• Enfermedad de Chagas-Mazza.
• Dislipemia en tratamiento con sinvastatina.
• Cinecoronariografía (2 años y medio previo al ingreso): Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas.
• Internación por neumonía hace 5 años.
• Internación por pie diabético hace 3 años y hace un año, resuelve con tratamiento médico.
• Internación hace 3 años por insuficiencia renal aguda en contexto de infección urinaria.
• Internación hace un año por hiperglicemia.
• Gestas 9, partos 9.
• Niega tabaquismo, etilismo, consumo de drogas y alergias.

Examen físico Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma, con deterioro del estado general.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 100  lpm,  FR: 36 rpm, Tº: 38,2 ºC. Sat: 95%

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas pálidas,  escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular de 3/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias. 
Tórax: Diámetro anteroposterior aumentado. Columna sonora, cifoescoliosis dorsal marcada, espinopalpación negativa.
Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No se palpa frémito, ni latidos patológicos. Ruidos normofonéticos sin soplos, no ausculto R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costal, superficial con taquipnea, sin tiraje ni  reclutamiento. Vibraciones vocales respetadas. Murmullo vesicular conservado con rales crepitantes aislados bibasales.
Abdomen: globuloso, sin cicatrices. Blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias. Timpanismo conservado. RHA conservados, sin soplos. Puño percusión negativa bilateral. Hernia umbilical extensa de 6 x 6 parcialmente reductible, incoercible, indolora.
Miembros: Tono, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Trofismo disminuido. No se palpan adenomegalias, ni edemas. A nivel de primer dedo de pie derecho se observa edema, eritema, aumento de temperatura local, lesión ampollar con secreción purulenta.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad  conservada. Movilidad conservada.  Respuesta plantar indiferente.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Líquido Pleural (día 4): limpio, amarillento. Glucosa: 1,35 g/l, proteínas: 18,5 g/l, albúmina: 7,6 g/l, Colesterol total: 16 mg/dl, Triglicéridos: 25 mg/dl, Colinesterasa: 833 UI/l, amilasa: 17/l, LDH: 143 UI/l, PH: 7,5 Rivalta: negativo. Elementos: 350/ mm3 (predominio polimorfonucleares).

Rx tórax frente (día 3): Mala técnica. Cifoescoliosis marcada. Índice cardiotorácico no valorable por esta técnica. Fondo de saco costofrénico ocupados. (Imagen 1)

ECG: Ritmo sinusal, FC: 90 lpm. Bloqueo completo de rama derecha. Hemibloqueo anterior izquierdo.

Ecografía abdomino- renal y pared abdominal (día 3): Hígado forma y ecoestructura conservada. Tamaño normal. Sin lesiones netas. Vesícula: paredes mide 4 mm, contenido líquido homogéneo. No se visualizan imágenes de litiasis. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contorno y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del C. de Wirsung. Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Riñón derecho: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. Vejiga. De paredes finas y lisas. Contenido líquido homogéneo. Nos e visualiza líquido libre. Se observa leve derrame pleural derecho.

Se explora la región umbilical y periumbilical de pared abdominal visualizándose a nivel umbilical un anillo herniario de difícil caracterización debido a panículo adiposo de la paciente que impresiona medir aproximadamente 3 cm y a través de él la presencia de un asa intestinal con peristalsis pero sin cambios con o sin maniobras de Valsalva.  

Ecografía abdomino-renal (día 6):
Hígado forma y tamaño conservados. Aumento de la ecogenicidad compatible con esteateatosis. Sin imagen de lesión. Vesícula: paredes finas, contenido líquido heterogéneo compatible con barro biliar. Vía biliar: de calibre conservado. Pancreas: forma, tamaño, contornos y estructura conservados. No se visualiza dilatación del C. de Wirsung. Bazo: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Riñón derecho: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Se observa mñinima cantidad de líquido en el FSD. Vejiga. De paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo.

TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste (día 4): se observa consolidación basal derecha, con broncograma aéreo, acompañado de vidrio esmerilado perihiliar y apical bilateral y derrame pleural moderado bilateral  predominio derecho. Sin adenomegalias bilaterales y axilares. Área cardíaca de límites máximos. Líquido libre intravisceral a derecha. Hígado, bazo, páncreas, glándulas suprarrenales y ambos riñones sin lesiones focales de jerarquía. Vesícula distendida y contenido heterogéneo. Contraste oral progresa adecuadamente por asas intestinales. Hernia umbilical con contenido epiploico. Útero heterogéneo con miomas calcificados. Líquido libre escaso en FSD, Sin neumoperitoneo. Presencia de sonda nasogástrica. Cambios artrodegenerativos(Imágenes 4, 5 y 6).     

Ecocardiograma (día 5): Diámetros de ventrículos izquierdos normales. Se observa pequeño segmento disquinético que involucra septum apical e inferoapical, hipocinesia inferomedial y basal, el resto impresiona conservado. FSVI deprimida. FEY estimada 45%. Dilatación moderada de aurícula izquierda (AI 47 mm). Raíz aórtica normal. Esclerosis leve de la válvula aórtica. Morfología valvular mitral y tricúspide normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas.
Flujo mitral laminar con morfología y velocidad máxima normal. Jet de regurgitación mitral leve. Flujo aórtico: laminar con morfología y velocidad máxima normal. Flujo tricuspideo: laminar con morfología y velocidad máxima normal. Con doppler color se visualiza jet de regurgitación tricuspidea moderad. Flujo pulmonar laminar con morfología y velocidad máxima normal.

Hemocultivos (2): Negativos definitivos.  

Urocultivo: negativo definitivo.

Cultivo de partes blandas: negativo definitivo.

Evolución: Al ingreso se inicia tratamiento con Clindamicina y Ampicilina/Sulbactam, por infección a nivel del pie, previa toma de hemocultivo y cultivo de partes blandas, que resultaron negativos. 72 hs posteriores al ingreso comienza con cuadro caracterizado por dolor abdominal a predominio periumbilical de intensidad 8/10, acompañado de taquipnea y desaturación. Se realiza Radiografía de tórax de evaluación dificultosa por mala  técnica con fondos de  saco costofrénicos ocupados y  de abdomen con niveles hidroaéreos en fosa iliaca izquierda e hipogastrio, asociado a presencia de aire en asas delgadas y dilatación colónica (Imagen2). Se solicita ecografía abdominal que evidencia hernia umbilical con contenido epliploico sin signos de atascamiento o estrangulación. Servicio de cirugía evalúa la paciente y mantiene conducta expectante. Al cuarto día de internación presentó disminución de dolor abdominal de intensidad 4/10 a predominio en hipocondrio derecho con irradiación torácica, aumento de taquipnea y desaturación. Al examen físico agrega rales crepitantes a predominio derecho. Se realiza nuevo electrocardiograma y enzimas cardiacas que no presentaron alteraciones. Se solicita TC de tórax, abdomen y pelvis que evidencia condensación derecha con broncograma aéreo con lesiones nodulares y vidrio esmerilado bilateral con derrame bilateral moderado a predominio derecho. A nivel abdominal presento vesícula distendida y líquido libre periasas y en fondo de saco de Douglas. Se interpretó el cuadro como neumonía con signos de insuficiencia cardíaca por lo que se indica piperacilina tazobactam y furosemida. Presentó posteriormente mejoría de la saturación, taquipnea y disminución de dolor abdominal.

Al sexto día de evolución presentó nuevamente dolor abdominal en hipocondrio derecho, por lo que se repite Radiografía de abdomen que no evidencia niveles hidroaereos ni otras alteraciones y ecografía abdominal que evidencia vesícula de paredes finas y vía biliar de calibre conservado. Es reevaluada por cirugía quien mantiene nuevamente conducta expectante.