Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Rosario
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Presentación del caso clínico
Dr. Maximiliano Sicer
Enfermedad actual: Comienza 10 días previos al ingreso con cefalea de comienzo súbito, de moderada intensidad, localizada en hemicráneo izquierdo, de tipo pulsátil que no cede con ingesta de ibuprofeno.
De 7 días de evolución presenta episodios intermitentes de desorientación temporo espacial.
Por este cuadro consulta a medico quien realiza tomografía de cráneo, la cual no muestra alteraciones.
48 horas previas al ingreso agrega episodios de desviación de la mirada a la derecha, acompañado de movimientos anormales involuntarios del miembro superior derecho, los cuales ceden espontáneamente luego de segundos, sin asociarse a pérdida de conocimiento.
Antecedentes personales:
§ Diabetes tipo II diagnosticada hace 2 años, en tratamiento con metformina 850 mg/día.
Examen Físico:
Paciente vigil, desorientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA:130/70 mm Hg, FC: 86 lpm, FR: 16 rpm, T: 36 ºC.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos. Ruidos normofoneticos sin soplo, R3 ni R4.
Pulsos periféricos: conservados y simétricos.
Aparato neurológico: Motilidad activa, pares craneales y sensibilidad conservada, signos meníngeos negativos, respuesta plantar flexora bilateral. Nistagmus rítmico con fase rápida hacia derecha.
Resto del examen físico normal.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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09/05/09 INGRESO |
10/05/09 1º |
13/05/09 3º |
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Hemoglobina g/dL |
16,6 |
15 |
15,2 |
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Hematocrito % |
45 |
42 |
44 |
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Glóbulos Blancos / mm3 |
10400 |
8100 |
7500 |
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Plaquetas / mm3 |
232000 |
218000 |
200000 |
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Glicemia mg/dL |
272 |
182 |
190 |
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Urea mg/dL |
54 |
40 |
36 |
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Creatinina mg/dL |
0,89 |
0,85 |
0,9 |
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Natremia mEq/L |
138 |
138 |
137 |
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Kalemia mEq/L |
4,6 |
4,4 |
4,30 |
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Calcemia (mg/dl) |
9 |
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Fosfatemia (mg/dl) |
3,2 |
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Cetonemia |
++ |
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Amilasemia (UI/L) |
39 |
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Bilirrubina total mg/ dL |
0,62 |
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Bilirrubina Directa mg/dL |
0,21 |
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Bilirrubina Indirecta mg/dL |
21 |
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ASAT (UI/L) |
21 |
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ALAT (UI/ L) |
50 |
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FA (UI/ L) |
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Colinesterasa (UI/L) |
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LDH (UI/L) |
138 |
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CPK (UI/L) |
242 |
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Albúmina (g/dl) |
4,6 |
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Triglicéridos (mg/dL) |
190 |
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Colesterol total (mg/dL) |
170 |
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TP (segundos) |
13,3 |
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KPTT (segundos) |
25 |
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VES (mm/hora) |
24 |
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pH |
7,39 |
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pCO2 (mmhg) |
38,5 |
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PO2 |
90 |
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EB (mmol/L) |
-2,5 |
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HCO3 r (mmol/L) |
23,3 |
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% Saturación |
97 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa: amarilla, turbia, pH 5, densidad 1025, proteínas: 0,33 g/l, glucosa 78 g/l, hemoglobina: no contiene.
Sedimento: escasos leucocitos, ais lados hematíes, piocitos ais lados. Células epiteliales: escasas.
Eletrocardiograma: ritmo sinusal, FC 80 lpm, AQRS -10º, onda p 0,08”, qrs 0,08”, st isoelétrico, qt 0,32”.
Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones
Tomografía de cráneo: no se observan alteraciones densitométricas ni refuerzos patológicos. Línea media respetada. Cisternas libres
Resonancia magnética de cráneo con gadolinio: Alteración en hemisferio cerebral izquierdo que involucra el lóbulo temporal, frontal y parietal con edema tisular y múltiples focos pequeños en sustancia blanca hiperintensos en T2 y FLAIR e hipointenso en T1. Colección subdural laminar temporo-parieto occipital izquierda que puede corresponder a un proceso de agua histica y/o desmielinizacion de etiología inflamatoria-infecciosa.
Punción lumbar: presión de apertura 20 cm H20, aspecto cristal de roca.
Citofisicoquimico de LCR: glucorraquia 1,5 g/l (glicemia 1,9 g/l), proteínas 0,57 g/l, 1 elemento.
Fondo de ojo: sin alteraciones.
Ecocardiograma bidimensional: DDVI: 56 mm, DSVI: 41 mm, grosor TIV 11 mm, grosor PP 11 mm, AI: 40 mm. Masa de VI: 225 g.
VI en limite superior de lo normal, con incremento del diámetro diastolico sistolico y disminucion de la complacencia. Fracción de eyección 47%, sin alteraciones valvulares ni derrame pericárdico.
Ecografía doppler arterial de vasos del cuello: leve deposito lipídico de vasos del cuello extracraneales. No se constatan estenosis significativas ni presencia de placas complicadas.
Estudios microbiológicos:
LCR: cultivo para bacterias negativo, látex para criptococo negativo, VDRL negativa.
Serología:
VHB: no reactivo
VHC: no reactivo
HIV: no reactivo
Evolución:
Se indica al ingreso impregnación con difenilhidantoína, continuando con dosis de mantenimiento. Durante internación se mantuvo vigil orientado en persona y desorientado en tiempo y espacio, sin presentar nuevos episodios de crisis convulsivas.
Por presentar registros hipertensivos (con valores de 150/100 mmHg) comienza tratamiento con enalapril con buena respuesta.
Estudios pendientes:
§ Angio RMI
§ Serología sífilis, toxoplasmosis y brucelosis.
§ Electroencefalograma